ANEXO 1

Datos de identificación del solicitante:

Don/doña

DNI

En calidad de (1)

Datos de identificación de la empresa:

Domicilio social

Localidad

Provincia

Ámbito territorial de actuación

Denominación de la empresa de trabajo temporal (2)

NIF

C. Cta. cotización

Declaro que la entidad a la que represento:

a) Dispone de una estructura organizativa que le permite cumplir las obligaciones que asume como empleador en relación con el objeto social.

b) Va a dedicarse exclusivamente a la actividad de empresa de trabajo temporal.

c) Carece de obligaciones pendientes de carácter fiscal o de Seguridad Social.

Documentación que se acompaña:

□ Fotocopia del DNI, pasaporte o permiso de trabajo y residencia del solicitante.

□ Inscripción en el Registro Mercantil/Registro de Cooperativas (3).

□ Escritura de constitución y estatutos sociales.

□ Certificación de la Agencia Tributaria de hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias.

□ Certificación de la Tesorería General de la Seguridad Social de hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones frente a la Seguridad Social.

□ Documentación justificativa de la constitución o actualización de la garantía financiera.

□ Memoria de la estructura organizativa con la que cuenta la empresa (4).

□ Declaración de los gastos de personal del ejercicio económico anterior a formular la solicitud de prórroga o de nueva autorización por reinicio de actividades, desglosados según la estructura exigida por el Plan General de Contabilidad.

Solicito autorización para actuar como empresa de trabajo temporal, conforme a lo previsto en el artículo 2 de la Ley 14/1994, de 1 de junio.

En ............................. a ....... de ..................................de 19.....

Fdo.:

................................................................................................................................... (5)