ANEXO

ANEXO

Protocolo básico para el estudio de donantes

I. Datos personales

1. Nombre y apellidos.

2. Dirección.

3. Fecha de nacimiento.

4. Documento nacional de identidad.

5. Número de registro o código de identificación personal.

6. Lugar de nacimiento.

7. Nacionalidad.

II. Datos físicos

1. Talla.

2. Peso.

3. Color de piel:

a) Pálido.

b) Moreno.

4. Color de los ojos:

a) Marrón.

b) Azul.

c) Verde.

d) Ámbar.

e) Negro.

f) Otros.

5. Color de pelo:

a) Rubio.

b) Castaño claro.

c) Castaño oscuro.

d) Negro.

e) Pelirrojo.

f) Otro.

6. Textura de pelo:

a) Liso.

b) Ondulado.

c) Rizado.

d) Otros.

7. Grupo sanguíneo. Factor Rh:

a) A.

b) B.

c) AB.

d) O.

e) Positivo (+).

f) Negativo (–).

8. Otros tipajes.

9. Raza.

III. Historia médica personal

1. Enfermedades:

a) Actuales.

b) Propias de la infancia.

c) Otras.

2. Exposición a sustancias químicas, especialmente mutágenas o teratógenas.

3. Exposición a radiaciones.

4. Historia psiquiátrica.

5. Prescripción/consumo de drogas, alcohol.

6. Historia reproductiva:

a) Número de hijos vivos.

b) Abortos espontáneos de repetición.

c) Hijos malformados.

d) Mortinatos.

7. Número de donaciones anteriores; fecha y lugar de la última donación.

8. Historia ocupacional.

IV. Historia familiar

1. Síndrome de Down.

2. Otras cromosomopatías.

3. Espina bífida, anencefalia, hidrocefalia.

4. Mucoviscidosis.

5. Hemofilia.

6. Hemoglobinopatías:

a) Drepanocitosis.

b) Talasemias.

7. Metabolopatías congénitas: del metabolismo lipídico, del metabolismo de hidratos de carbono, del metabolismo de aminoácidos, del metabolismo de las purinas, anomalías de ácidos grasos, otras.

8. Mucopolisacaridosis.

9. Osteogénesis imperfecta y otras osteocondrodisplasias.

10. Neurofibromatosis.

11. Riñón poliquístico.

12. Ceguera congénita o progresiva desde el nacimiento.

13. Labio leporino.

14. Focomielias.

15. Distrofia muscular.

16. Estenosis pilórica congénita, atresia esofágica, atresia de ano.

17. Enfermedad cardíaca congénita.

18. Depresión maníaca, esquizofrenia, enfermedad mental familiar. Suicidios.

19. Retraso mental o incapacidad severa de aprendizaje.

20. Desórdenes neurológicos.

21. Desórdenes convulsivos.

22. Diabetes.

23. Neoplasias.

24. Senilidad precoz.

25. Alteraciones de glándulas suprarrenales.

26. Infertilidad.

27. Déficit inmunitario.

28. Otras.

V. Protocolo de seminograma

1. Condiciones del examen:

a) Hora de eyaculación.

b) Hora de examen.

c) Constancia de muestra completa.

d) Fecha de última eyaculación.

e) Frecuencia coito.

2. Examen macroscópico:

a) Volumen.

b) Color.

c) Viscosidad.

d) Aspecto.

e) Licuación.

f) pH.

3. Examen microscópico:

a) Espermatozoos.

b) Células.

c) Aglutinación.

d) Leucocitos por campo.

e) Número de espermatozoos por cc.

f) Grado de movilidad.

g) Índice de vitalidad.

4. Espermiocritograma:

a) Espermatozoos normales.

b) Espermatozoos anormales.

c) Alteraciones de cabeza.

d) Alteraciones de cola.

e) Alteraciones mixtas.

f) Células de espermiogénesis.

g) Leucocitos.

h) Células epiteliales.

5. Bacteriología:

a) Tinción GRAM.

b) Cultivo si estuviese indicado.

VI. Protocolo de estudio de oocitos

1. Cronología.

2. Inducción a la ovulación:

a) Con estimulación.

b) Sin estimulación.

3. Extracción:

a) Abdominal.

b) Vaginal.

c) Con anestesia.

d) Sin anestesia.

4. Número de oocitos:

a) Ovario derecho.

b) Ovario izquierdo.

5. Examen madurativo:

a) Metafase II.

b) Metafase I.

c) Vesícula germinal.

d) Degenerado.

e) Partogenético.