ANEXO VII

ANEXO VII
Documento de control del contenido del botiquín de antídotos (*) y certificado de revisión
A) CONTROL DEL CONTENIDO DEL BOTIQUÍN DE ANTÍDOTOS GENERALES
– NOMBRE DEL BUQUE: …………………………………………………………… MATRÍCULA ………………………………………………….……….……….……….…………
– MATRICULA:
NIB:
NOMBRE DEL PROPIETARIO O EMPRESA ARMADORA: ………………………………………………………..………………………………………………………………………………
– PUERTO-BASE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… PUERTO BASE:
– NOMBRE Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE SANITARIO A BORDO (RSB ): ……………………………………………………………………………………………….……………… BORDO(RSB):
– DNI/PASAPORTE DNI/NIE/PASAPORTE DEL RSB ………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
Antídotos generales
CÓDIGO ATC ·
PRINCIPIO ACTIVO ·
PRESENTACIÓN ·
CANTIDAD EXIGIDA ·
CANTIDAD A BORDO ·
CADUCIDAD ·
C03CA01 ·
FUROSEMIDA ·
Comprimido de 40 mg. ·
2 envases ·
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5 ampollas de 2 mg. ·
2 envases ·
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B02BA01 ·
FITOMENADIONA ·
3 ampollas ·
2 envases ·
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HIDRÓXIDO DE ALUMINIO + MAGNESIO ·
Solución de 300 ml. ·
2 envases ·
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A03FA01 ·
METOCLOPRAMIDA ·
12 ampollas ·
2 envases ·
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A07BA01 ·
CARBÓN ACTIVADO ·
Frascos granulado 25 gr. ·
10 envases ·
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N02BE01 ·
PARACETAMOL ·
20 comprimidos de 500 mg. ·
2 envases ·
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N02BA01 ·
ACIDO ACETILSALICILICO ·
20 comprimidos de 500 mg. ·
2 envases ·
· RSB:
· FECHA DEL CONTROL:
N02AD01 ·
PENTAZOCINA ANTIDOTOS GENERALES ·
5 ampollas de 30 mg Código ATC ·
1 envase Principio Activo ·
Presentación ·
Cantidad Exigida ·
N05BA01 Cantidad a Bordo ·
DIAZEPAN Caducidad ·
5 microenemas de 10 mg ·
2 envases ·
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R06AD02 ·
PROMETAZINA ·
5 ampollas de 2 mg. ·
2 envases ·
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R06AB02 ·
DEXCLORFENIRAMINA ·
5 ampollas de 5 mg ·
2 envases ·
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R03CC02 ·
SALBUTAMOL ·
Aerosol inhalador ·
1 envase ·
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R03BA01 ·
BECLOMETASONA ·
50 mcg/puls aero 200 dos ·
1 envase ·
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J01CA04 ·
AMOXICILINA ·
12 cápsulas de 500 mg ·
2 envases ·
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Vial 1 gr. ·
8 viales ·
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COTRIMOXAZOL ·
20 comprimidos ·
2 envases ·
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S01AA12 ·
TOBRAMICINA ·
Colirio ·
2 envases ·
OBSERVACIONES DE RESPONSABLE DE LA REVISIÓN (ISM) ·
Firma del RSB ·
OBSERVACIONES ………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
:
Firma y Sello sello del responsable de la revisión ·
B) CONTROL DEL BOTIQUÍN DE ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS ANTIDOTOS GENERALES ·
CÓDIGO Código ATC ·
PRINCIPIO ACTIVO Principio Activo ·
PRESENTACIÓN Presentación ·
CANTIDAD EXIGIDA Cantidad Exigida ·
CANTIDAD A BORDO Cantidad a Bordo ·
CADUCIDAD Caducidad ·
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DIMERCAPROL ·
100 mg. Vial ·
25 viales ·
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HIDROXICOBALAMINA ·
Frascos 2,5 gr./100 ml. ·
4 envases ·
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A12AA03 ·
GLUCONATO DE CALCIO 2% ·
Crema de 25 gr. ·
3 unidades ·
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AZUL DE METILENO al 1% ·
Ampollas bebibles de 10 ml. ·
15 ampollas ·
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ALCOHOL ETÍLICO al 10% ·
Solución de 500 ml. ·
2 envases ·
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SULFATO DE ATROPINA ·
Ampollas 1 mg, 10 ampollas ·
1 envase ·
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POLIETILENGLICOL
Peso molecular 300 ·
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Frasco de 1 litro ·
1 litro ·
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OBSERVACIONES DE RESPONSABLE DE LA REVISIÓN (ISM) ·
OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Firma del RSB ·
Firma y Sello sello del responsable de la revisión ·
(*) Este documento puede obtenerse en formato electrónico, previa descarga, en la dirección de internet http://www.seg-social.es/Internet_1/Trabajadores/Trabajadoresdelmar/SanidadMaritima/MedicinaPreventiva/index.htm#35307 o en formato de etiqueta adhesiva que será facilitada gratuitamente en los Centros de Sanidad Marítima del Instituto Social de la Marina.
B) CERTIFICADO DE REVISIÓN DE BOTIQUÍN DE ANTÍDOTOS
(Anverso)
CERTIFICADO DE REVISIÓN DE BOTIQUÍN DE ANTÍDOTOS
(Certificate of inspection for antidotes first aid kit)
El botiquín del buque……………………………………………………matrícula…………………………………. ha sido revisado en la localidad de ………........................………….................................el día …… de ………………. de …………., habiendo sido declarado (1)……………………………………(The first aid kit of the vessel (name) registration no, was inspected in (place) on (date) and is declared to have (1)…. the inspection).
Esta revisión se ha efectuado con la presencia del responsable sanitario a bordo del buque D……………………………………………….……………………….. (This inspection was made in the presence of the person responsible for health care on board the vessel,(name))
La vigencia de esta revisión caduca el día …….. de ………………….. de ………..
(This inspection certificate expires on)
Firma y sello del responsable de la revisión.
(Signature and rubber stamp of the person responsible for the inspection).
Firma y puesto a bordo del responsable sanitario del buque
(Signature of and posting on board by the person responsible for health care on the vessel).)
(1)Indíquese VÁLIDO, NO VÁLIDO (Indicate PASSED or FAILED).
(2) Indíquese SI, NO (Indicate HOLDS or DOES NOT HOLD)
(Reverso)
NORMATIVA REGULADORA
(GOVERNING REGULATIONS)
La revisión de los botiquines a bordo se efectúa de conformidad a lo dispuesto en el Convenio n.º 164 de la OIT, sobre la Protección de la Salud y la Asistencia Médica de la gente del Mar y en el RD 258/1999, de 12 de febrero, transposición al ordenamiento jurídico español de la Directiva 92/29/CEE del Consejo de Estado, de 31 de marzo, relativa a las disposiciones mínimas de seguridad y salud para promover una mejor asistencia médica a bordo de los buques. (On- board first aid kid inspections are carried out in accordance with the terms of ILO Convention no. 164 concerning Health Protection and Medical Care for Seafarers and Royal Decree 258/1999 of 12 February, which incorporates into Spanish law European Council Directive 92/29/CEE of 31 March on the minimum safety and health requirements for improved medical treatment on board vessels).
RECURSOS
En caso de disconformidad con el resultado de la revisión del botiquín a bordo, podrá formularse recurso de alzada en el plazo de un mes, ante la Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. La resolución expresa, o desestimación por silencio administrativo trascurrido el plazo de tres meses desde la interposición del recurso, pone fin a la vía administrativa, pudiendo recurrirse ante el Juzgado de lo Contencioso-Administrativo en el plazo de dos o seis meses, respectivamente, de conformidad con lo establecido en el artículo 46 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa.
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa de que los datos de la revisión del botiquín van a ser incorporados al fichero «FARMAR», para la gestión y control de los mismos, cuya titularidad es del Instituto Social de la Marina. Asimismo se informa que podrá ejercerse el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante escrito dirigido a la Secretaria General del Instituto Social de la Marina y/o Direcciones Provinciales del ISM.