Legislación › Orden PRE/3598/2003, de 18 de diciembre, por la que se desarrolla el Real Decreto 258/1999, de 12 de febrero, en materia de revisión de los botiquines de los que han de ir provistos los buques.
ANEXO II
ANEXO II
Solicitud de revisión periódica del botiquín de a bordo
Don .............................................................., con DNI ..........................., en su calidad de armador, capitán, patrón, responsable sanitario (*) de la embarcación que se detalla al dorso, solicita la revisión periódica del botiquín de a bordo a efectuar en la fecha comprendida entre los días ......... y .......... del mes de ......................... del año ...............
Lugar y fecha...........................................
Fdo.:
(*) Táchese lo que no proceda.
DORSO QUE SE CITA
Matrícula/folio del buque: ..............................................................................................
Nombre del buque: ........................................................................................................
Puerto base: ..................................................................................................................
Tipo de barco: ...............................................................................................................
Actividad habitual del barco: .........................................................................................
Número de tripulantes: ..................................................................................................
Tipo de botiquín: ................................ Número de botes: .............................................
¿Transporta sustancias peligrosas? En caso afirmativo apuntar el tipo: .............................
Número de cuentas de cotización a la Seguridad Social (C.C.C.): ...................................................................................................................................
Nombre del armador, CIF-NIF y Domicilio completo-Razón social de la empresa: ...................................................................................................................................
Teléfono y fax de la empresa: .......................................................................................
Nombre con apellidos y teléfono de la persona de contacto de la empresa: ...................................................................................................................................
Nombre y apellidos del responsable sanitario: .............................................................
DNI del responsable sanitario: ..................................... Nivel de formación sanitaria: ...................................................................................................................................
Puerto de revisión: ..................... Localización en el puerto: ........................................
Próximo puerto español de atraque: .............................................................................
Fechas y horas previstas de llegada: ............................................................................
Fechas y horas previstas de salida: ..............................................................................
Don ......................................................................................................................., con DNI ......................................., en su calidad de armador/capitán/patrón/responsable sanitario del buque .................................................................., declara ser ciertos en todos sus términos los datos consignados anteriormente.
Lugar y fecha...........................................
Fdo.:
