ANEXO II

ANEXO II

Modelo de declaración responsable relativa al cumplimiento de los requisitos establecidos para los talleres de reparación de elementos de seguridad

DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE							DNI/NIF/NIE
REPRESENTANDO A LA EMPRESA				EN CALIDAD DE
DIRECCIÓN								C.P.
POBLACIÓN						PROVINCIA / PAÍS
TELÉFONO FAX				CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN	DIRECCIÓN								C.P.
	POBLACIÓN				PROVINCIA / PAÍS
	TELÉFONO	FAX	CORREO ELECTRÓNICO

Al objeto de obtener la habilitación como taller de reparación de elementos de seguridad, en virtud de lo establecido en la Instrucción técnica complementaria 02.2.01 «Puesta en servicio, mantenimiento, reparación e inspección de equipos de trabajo» del Reglamento general de normas básicas de seguridad minera, aprobada por la Orden ITC/1607/2009, de 9 de junio, la empresa arriba reseñada, bajo su personal responsabilidad,

DECLARA

1. Que cumple todos los requisitos establecidos en el apartado 4 de la Instrucción técnica complementaria 02.2.01 «puesta en servicio, mantenimiento, reparación e inspección de equipos de trabajo» del Reglamento general de normas básicas de seguridad minera, aprobada por Orden ITC/1607/2009, de 9 de junio.

2. Que disponen de la documentación que así lo acredita.

3. Que se comprometen a mantener dichos requisitos durante la vigencia de la actividad.

Y para que así conste, y a los efectos de la oportuna habilitación como taller de reparación de elementos de seguridad, expide la presente declaración.

En .................., a ......... de ..................... de 201....

Sello de la empresa y firma autorizada

Sr. Director …………………………….

Se añade por el art. único.5 de la Orden ITC/2060/2010, de 21 de julio. BOE-A-2010-12203