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5. Prestación ortoprotésica

5.1 Contenido. La prestación ortoprotésica comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas de ruedas, las órtesis y las ortoprótesis especiales.

A los efectos de esta prestación se tendrán en cuenta los siguientes conceptos:

A) Implante quirúrgico: Producto sanitario diseñado para ser implantado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.

A efectos de lo dispuesto en esta norma se entiende por implante quirúrgico aquel producto sanitario implantable con finalidad terapéutica que sustituye total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica que presenta algún defecto o anomalía, o que tiene finalidad diagnóstica.

B) Prótesis externa: Producto sanitario que requiere una elaboración y/o adaptación individualizada y que, dirigido a sustituir total o parcialmente un órgano o una estructura corporal o su función, no precisa de implantación quirúrgica en el paciente.

C) Silla de ruedas: Vehículo individual para favorecer el traslado de personas que han perdido, de forma permanente, total o parcialmente, la capacidad de deambulación y que sea adecuado a su grado de discapacidad.

D) Órtesis: Producto sanitario de uso externo, no implantable que, adaptado individualmente al paciente, se destina a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular o del esqueleto.

E) Ortoprótesis especial: Producto sanitario no implantable que sustituye una estructura corporal o su función o facilita la deambulación sin que pueda considerarse incluido en los apartados anteriores.

También serán objeto de la prestación ortoprotésica la renovación de estos materiales y su reparación, salvo que el motivo de las mismas sea una mala utilización por parte del beneficiario.

5.2 Exclusiones. Quedan excluidos de las prestaciones ortoprotésicas, con carácter general, los artículos que incorporan control por microprocesador, los efectos y accesorios, los artículos ortopédicos destinados a uso deportivo, los artículos elaborados esencialmente en neopreno y los productos publicitarios.

Asimismo se consideran excluidos de la prestación:

Las fajas preventivas.

Las órtesis de pie.

Las rodilleras elaboradas en tejido elástico sin flejes.

Los sujetadores postoperatorios.

Las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras maniobradas por los dos brazos y las sillas de ruedas propulsadas por el pie.

5.3 Beneficiarios. Tendrán acceso a la prestación ortoprotésica los beneficiarios de la asistencia sanitaria, conforme a lo dispuesto en el artículo 52 Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, acogidos al Concierto de asistencia sanitaria con Entidades de Seguro y al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar.

Los beneficiarios adscritos a los servicios públicos de salud recibirán la prestación ortoprotésica a través del Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma, en las mismas condiciones que el resto de la población protegida por ese Servicio.

No obstante, cuando el beneficiario hubiera tenido que asumir algún coste, se atenderá su reintegro hasta el límite de la diferencia entre la prestación reconocida por el Servicio Público y la prestación fijada en el Catálogo del ISFAS sobre Material ortoprotésico incluido en el Anexo 4.

En el caso de los beneficiarios adscritos a Entidades de Seguro concertadas o al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar, los implantes quirúrgicos se suministrarán y financiarán por los correspondientes servicios asignados en función de la Modalidad Asistencial de adscripción, con un contenido análogo al que se fija en el Real Decreto 1035/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, corriendo a cargo del ISFAS las prótesis externas, sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales que se precisen, en las condiciones y con los límites que se determinan en esta Resolución y siempre que las mismas figuren en el citado Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico.

5.4 Acto de servicio. El suministro de prótesis externas, sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales incluidos en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico requeridas para el tratamiento de lesiones motivadas por accidente de servicio, dará lugar al abono de la totalidad de su coste.

En este supuesto, el reconocimiento de la correspondiente prestación corresponderá a la Subdirección de Prestaciones.

Las prestaciones quedarán sujetas al plazo de renovación establecido en el citado Catálogo.

5.5 Condiciones de acceso.

5.5.1 Prescripción. Las prescripciones de los productos incluidos en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico, deberán ser formuladas por médicos de los servicios de atención especializada asignados, en función de la modalidad asistencial a la que esté adscrito el beneficiario, concretamente por especialistas en la materia correspondiente a la patología que justifique la prescripción.

5.5.2 Requisitos generales. Los productos sanitarios incluidos como prestación ortoprotésica, para poder ser suministrados y utilizados, deben cumplir los requisitos contemplados en la legislación vigente que les resulte de aplicación.

Los establecimientos sanitarios elaboradores de ortoprótesis a medida y los que las adaptan individualizadamente deben reunir los requisitos que en cada momento establezca la administración sanitaria competente, a fin de que se salvaguarde una correcta elaboración y adecuación de la prestación prescrita al paciente.

Para las prótesis externas, las sillas de ruedas, órtesis y ortoprótesis especiales, son de aplicación los siguientes aspectos:

A) La entrega de uno de estos productos al usuario ha de ir acompañada del certificado de garantía y una hoja informativa con las recomendaciones precisas para la mejor conservación del mismo en condiciones de utilización normal y las advertencias para evitar su mal uso, de acuerdo con lo que establezca en cada caso la administración sanitaria competente.

B) Cuando se trate de productos que requieren una adaptación específica al paciente:

Correrán a cargo del establecimiento cuantas rectificaciones imputables a la elaboración y adaptación sean precisas.

En la elaboración de los productos, el establecimiento se ajustará siempre a las indicaciones consignadas por el especialista prescriptor.

En los casos que se determine, una vez obtenida la prestación por el usuario, el especialista prescriptor comprobará que el artículo se ajusta rigurosamente a sus indicaciones y se adapta perfectamente al paciente.

5.5.3 Prestaciones para sillas de ruedas. Podrán reconocerse prestaciones para sillas de ruedas exclusivamente a beneficiarios que presenten incapacidad para la marcha funcional de forma permanente.

Excepcionalmente se reconocerán las prestaciones para sillas de ruedas eléctricas en los supuestos de beneficiarios con limitaciones funcionales graves del aparato locomotor por enfermedad, malformación o accidente, que cumplan todos y cada uno de los siguientes requisitos:

Incapacidad permanente para la marcha independiente.

Incapacidad funcional permanente para la propulsión de sillas manuales con las extremidades superiores.

Suficiente capacidad visual, mental y de control que les permita el manejo de sillas de ruedas eléctricas y que ello no suponga un riesgo añadido para su integridad y la de otras personas.

Las limitaciones funcionales de los miembros superiores asociadas habitualmente a la edad, que no obedezcan a enfermedad, malformación o accidente, no darán lugar a prestaciones para sillas eléctricas.

En el caso de adquisición de una silla de ruedas con motor eléctrico para su utilización por beneficiarios que no reúnan los requisitos exigidos, podrá reconocerse la ayuda correspondiente a una silla autopropulsable ligera.

Las prestaciones para silla de ruedas están sujetas a un plazo de renovación, por lo que en caso de reconocerse una ayuda para adquisición de silla de ruedas con motor eléctrico no podrá reconocerse una ayuda para otro tipo de silla de ruedas hasta que trascurra el plazo de renovación establecido.

5.5.4 Reparaciones. Tendrán la consideración de «reparaciones» la sustitución o reposición de cualquiera de los componentes de productos recogidos en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico, que presenten deterioro o desgaste que no sea debido a un mal uso, siempre que haya transcurrido el plazo de garantía establecido en cada caso.

Quedan excluidas de las ayudas contempladas en el presente apartado las reparaciones de:

Calzado ortopédico.

Prótesis distintas de las de miembros.

Ayudas para caminar.

Ayudas para la terapia circulatoria.

Ayudas para la prevención de úlceras por presión.

La ayuda económica que podrá reconocerse por una reparación será equivalente al coste facturado, sin que pueda superar en ningún caso el 60% del importe de la prestación máxima asignada al correspondiente producto en el citado Catálogo.

Las reparaciones no incidirán en los plazos de renovación.

5.5.5 Renovaciones. Las ayudas por adquisición de material ortoprotésico podrán renovarse siempre que por el correspondiente especialista se prescriba la sustitución del producto sanitario de que se trate, motivada por el desgaste o deterioro derivado de un uso normal y siempre que haya transcurrido el plazo establecido en el Catálogo del ISFAS sobre Material Ortoprotésico.

Para realizar el cómputo de los plazos se tendrá en cuenta la fecha de la factura. No se exigirá límite temporal alguno en caso de variación de la talla, u otra condición esencial de la prótesis, circunstancias que serán acreditadas mediante la presentación del informe del correspondiente médico especialista. Esta última factura se tendrá en cuenta a la hora de realizar el cómputo del plazo de cualquier otra renovación posterior.

5.6. Procedimiento para la tramitación y reconocimiento de prestaciones ortoprotésicas.

5.6.1 Modalidades de Abono.

A) Con carácter general las prestaciones ortoprotésicas se harán efectivas mediante el procedimiento del reembolso o reintegro de los gastos abonados previamente por los beneficiarios, teniendo en cuenta el límite máximo para cada una de las mismas.

B) Excepcionalmente podrá autorizarse la Modalidad de abono directo al Centro o Establecimiento dispensador, siempre que conste por escrito su conformidad. La factura que se emita para su abono directo por el ISFAS, en ningún caso podrá reflejar un importe superior al de la prestación que pueda ser reconocida.

5.6.2 Procedimiento administrativo. Las solicitudes de prestaciones ortoprotésicas se formularán cumplimentando el impreso normalizado que se obtendrá en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se unirá la siguiente documentación:

Informe médico del correspondiente especialista, en el que se describirá el producto sanitario que se prescriba y las lesiones que motivan la prescripción.

Facturas originales en las que figure el nombre del paciente, el producto dispensado, con su código e importe y el sello, firma, número de orden y NIF/CIF, del que las expida, así como la justificación del abono por parte del interesado.

Cuando se solicite el abono directo al Centro o Establecimiento dispensador, se indicarán los datos de su cuenta bancaria para realizar el abono.

En el caso de titulares y beneficiarios adscritos a servicios públicos de salud, deberá unirse al expediente la documentación que acredite que se ha solicitado la prestación al correspondiente Servicio de Salud y la respuesta obtenida.

Tras la valoración de los datos recogidos en el expediente, se dictará la correspondiente Resolución.