ANEXO

ANEXO

Declaración de objeción de conciencia a realizar interrupciones voluntarias de embarazos

D./D.ª ............................................................................................................................., con DNI n.º ..................................., con titulación de (1) ....................................................., especialidad de (1) ..........................................................., que presta servicio en el centro sanitario: ............................................................................., y, dentro de dicho centro, en el servicio: .................................................., de acuerdo con lo establecido en el artículo 19.2 de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, que reconoce a los profesionales directamente implicados en la interrupción voluntaria del embarazo el derecho a ejercer la objeción de conciencia,

DECLARO:

Mi objeción de conciencia a realizar interrupciones voluntarias de embarazos en los siguientes supuestos:

• Interrupción del embarazo dentro de las primeras catorce semanas de gestación.

• Interrupción por causas médicas: que no se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada.

• Interrupción por causas médicas: que no se superen las veintidós semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto.

• Interrupción por causas médicas: Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida.

Con la finalidad de hacer efectivo mi derecho a la objeción de conciencia, consiento la recogida y tratamiento de mis datos de carácter personal que resulten adecuados, pertinentes y no excesivos en relación con el ámbito de esta declaración.

Lo que firmo en ..........................., el día ...... de ......................... de 20......

FIRMA:

Sr. Director-Gerente de Atención Especializada del Área de Salud de..........................

CaIle: ................................., n.º: ...... C. P.: ...............

(1) Facultativo especialista en ginecología y obstetricia/facultativo especialista en anestesiología y reanimación/diplomado en enfermería/matrona.

Protección de datos:

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el SNS-O le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de esta declaración van a ser incorporados, para su tratamiento, a un fichero automatizado de datos. Asimismo, se le informa de que puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiendo un escrito a la persona titular de la Gerencia del Servicio Navarro de Salud Osasunbidea.