ANEXO V

ANEXO V

Notificación de incidencias en piscinas

1. Comunidad Autónoma:

2. Provincia:

3. Municipio:

4. Tipo de piscina:

a) Tipo 1:

b) Tipo 2:

c) Tipo 3A:

d) Tipo 3B:

5. Denominación de la piscina (*):

6. Dirección postal (*):

7. Tipo de incidencia:

a) Ahogamientos:

b) Ahogamientos con resultado de muerte:

c) Lesiones medulares:

d) Traumatismos craneoencefálicos:

e) Quemaduras graves:

f) Electrocución:

g) Intoxicación por productos químicos:

h) Otras:

– Especificar:

8. Fecha de la incidencia:

9. Número de afectados:

10. Sexo:

11. Edad:

12. Acciones:

a) Sin cierre de la piscina:

b) Con cierre temporal de la piscina:

c) Con cierre definitivo de la piscina:

13. Fecha de la notificación:

14. Organismo que notifica:

(*) No aplica a las piscinas tipo 3B