ANEXO I

I. Datos de la solicitud:

I. Datos de la solicitud:

I.1 Datos identificativos de la persona solicitante:

I.1 Datos identificativos de la persona solicitante:

Fecha de la solicitud de reconocimiento de la situación de dependencia.

Fecha de la solicitud de reconocimiento de la situación de dependencia.

Nombre y apellidos.

Nombre y apellidos.

Tipo de identificación y n.º (DNI, NIF, NIE, pasaporte, otros).

Tipo de identificación y n.º (DNI, NIF, NIE, pasaporte, otros).

Número de la tarjeta sanitaria individual.

Domicilio.

Domicilio.

Fecha de nacimiento.

Fecha de nacimiento.

Sexo.

Sexo.

Indicar si el beneficiario vive solo o no.

Condición de emigrante español retornado.

Si está siendo atendido por los servicios sociales indicar tipo de servicio incluido en el catálogo.

¿Está siendo atendido por un cuidador familiar?. Desde qué fecha, si se le ha reconocido dicha prestación.

Si es persona con discapacidad, su grado. Indicar el tipo (voluntariamente).

Si el solicitante tiene diagnosticada una enfermedad rara.

II. Datos de la resolución de reconocimiento de la situación de dependencia:

II. Datos de la resolución de reconocimiento de la situación de dependencia:

Homologaciones por asistencia tercera persona. Puntuación ATP.

Homologación por prestación gran invalidez.

Grado y nivel en su caso, obtenido por pasarela.

Indicación primera valoración/revisión.

Indicación de la utilización de la tabla general/ tabla especifica.

Valoración completa o por bloques de actividades, tareas y tipo de apoyo en los expedientes que cuenten con resolución de grado, en el caso de la EVE, y resolución de grado y nivel en el del BVD.

Valoración completa o por bloques de actividades, tareas y tipo de apoyo en los expedientes que cuenten con resolución de grado, en el caso de la EVE, y resolución de grado y nivel en el del BVD.

Diagnóstico o diagnósticos de la enfermedad que determina la situación de dependencia. Codificados en CIE 10. Por orden de mayor a menor (de incorporación progresiva en función recursos de la C.A. o de la colaboración a través del Consejo Interterritorial de Salud).

Fecha de la resolución.

Fecha de la resolución.

Puntuación obtenida aplicación BVD/EVE.

Puntuación obtenida aplicación BVD/EVE.

Grado y nivel en su caso, de la situación de dependencia reconocida.

Grado y nivel en su caso, de la situación de dependencia reconocida.

III. Datos de la resolución de reconocimiento de la prestación:

III. Datos de la resolución de reconocimiento de la prestación:

Fecha resolución.

Fecha resolución.

Fecha de efectos.

Fecha de efectos.

III.1 Prestación económica para cuidados en el entorno familiar:

III.1 Prestación económica para cuidados en el entorno familiar:

Cuantía reconocida de la prestación.

Cuantía reconocida de la prestación.

Indicación de dedicación a tiempo completo o parcial de la persona cuidadora.

Indicación de dedicación a tiempo completo o parcial de la persona cuidadora.

III. 1.1 Datos de la persona cuidadora:

III. 1.1 Datos de la persona cuidadora:

Nombre y apellidos.

Nombre y apellidos.

Sexo.

Sexo.

Parentesco.

Parentesco.

Fecha de nacimiento.

Fecha de nacimiento.

Tipo de identificación y n.º (DNI, NIF, NIE, pasaporte).

Tipo de identificación y n.º (DNI, NIF, NIE, pasaporte).

Situación de convivencia respecto a la persona en situación de dependencia.

Situación de convivencia respecto a la persona en situación de dependencia.

En el caso de baja del cuidador/a, datos de la nueva persona cuidadora.

En el caso de baja del cuidador/a, datos de la nueva persona cuidadora.

III.2 Prestación económica de asistencia personal:

III.2 Prestación económica de asistencia personal:

Cuantía reconocida de la prestación.

Cuantía reconocida de la prestación.

Indicar si la prestación es completa o parcial.

Indicar si la prestación es completa o parcial.

Determinar si el servicio es prestado por entidad colaboradora, trabajador autónomo o contratación directa por la persona beneficiaria.

Sexo de la persona asistente en el caso de trabajador autónomo o contratación directa.

III.3 Prestación económica vinculada al servicio:

III.3 Prestación económica vinculada al servicio:

Tipo y subtipo de servicio vinculado (Misma clasificación servicios).

Tipo y subtipo de servicio vinculado (Misma clasificación servicios).

Cuantía reconocida de la prestación.

Cuantía reconocida de la prestación.

Indicar si la prestación es completa o parcial.

Indicar si la prestación es completa o parcial.

III.4 Catálogo de servicios:

III.4 Catálogo de servicios:

Servicio de promoción y prevención de la dependencia.

Servicio de promoción y prevención de la dependencia.

Servicio de teleasistencia.

Servicio de teleasistencia.

Servicio de ayuda a domicilio.

Servicio de ayuda a domicilio.

Servicio de centro de día.

Servicio de centro de día.

Servicio de centro de noche.

Servicio de centro de noche.

Servicio de centro de día especializado.

Servicio de centro de día especializado.

Servicio de atención residencial.

Servicio de atención residencial.

IV. Recursos:

IV. Recursos:

Estimación del recurso sobre la situación de dependencia, fecha y nuevo grado.

Estimación del recurso sobre la situación de dependencia, fecha y nuevo grado.

Estimación del recurso sobre la prestación, fecha y nueva prestación.

Estimación del recurso sobre la prestación, fecha y nueva prestación.

V. Revisiones de la situación de dependencia y del programa individualizado de atención:

V. Revisiones de la situación de dependencia y del programa individualizado de atención:

Revisión de la situación de dependencia, fecha y nuevo grado.

Revisión de la situación de dependencia, fecha y nuevo grado.

Revisión de la prestación reconocida, fecha y nuevo grado.

Revisión de la prestación reconocida, fecha y nuevo grado.

VI. Bajas en el sistema de información del SAAD:

VI. Bajas en el sistema de información del SAAD:

Baja por suspensión, fecha y causa.

Baja por suspensión, fecha y causa.

Baja por extinción, fecha y causa.

Baja por extinción, fecha y causa.

VII. Datos económicos:

VII. Datos económicos:

Capacidad económica del beneficiario.

Capacidad económica del beneficiario.

Aportación del beneficiario en el coste del servicio. Caso de servicio prestado por entidades locales incluir dato en plazo máximo de 6 meses desde su conocimiento.

Aportación del beneficiario en el coste del servicio. Caso de servicio prestado por entidades locales incluir dato en plazo máximo de 6 meses desde su conocimiento.

Indicar n.º de horas mensuales en el servicio de ayuda a domicilio o el porcentaje del total de horas diferenciando horas domésticas/horas atención personal, si el coste es distinto.

Indicar n.º de horas mensuales en el servicio de ayuda a domicilio o el porcentaje del total de horas diferenciando horas domésticas/horas atención personal, si el coste es distinto.

En el caso de varias prestaciones indicar la principal y en su caso, las prestaciones con cargo al nivel adicional.

En el caso de varias prestaciones indicar la principal y en su caso, las prestaciones con cargo al nivel adicional.

Fecha de efectos de suspensión de la resolución de reconocimiento de la prestación.

Fecha de efectos de suspensión de la resolución de reconocimiento de la prestación.