Legislación › Resolución 4B0/38026/2014, de 19 de febrero, del Instituto Social de las Fuerzas Armadas, por la que se regula la asistencia sanitaria fuera del territorio nacional.
ANEXO 1
ANEXO 1
Modelo de autoliquidación
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Número de afiliación |
DATOS DEL TITULAR |
N.I.F. |
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Apellidos |
Nombre |
Teléfono |
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DOMICILIO (Sólo si desea variar el que consta en el ISFAS) |
Calle y número |
Código Postal y Localidad |
Provincia |
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DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES |
EL QUE CONSTE PARA EL ISFAS |
Calle y número |
Correo electrónico |
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EL QUE FIGURA A CONTINUACIÓN |
Código Postal y Localidad/Provincia |
País |
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AUTOLIQUIDACIÓN |
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N.º ORDEN BENEFICIARIO |
N.º FACTURA |
FECHA dd/mm/aaaa |
CLAVE |
TIPO PRESTACIÓN En el caso de Asistencia en consulta se indicará la Especialidad. |
IMPORTE |
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CLAVE |
M: Asistencia en consulta |
H: Hospitalización |
D: Pruebas de diagnóstico |
O: Odontología |
TS: Aportación de Tarjeta S. Europea (TSE) |
MONEDA DE FACTURACIÓN: ...... |
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TS: Transporte Sanitario |
RH: Rehabilitación |
F: Farmacia |
P: Prótesis |
V: Otras |
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