ANEXO 2

ANEXO 2

Documentación para la solicitud de prestaciones por asistencia sanitaria fuera del territorio nacional

1. Documentación requerida con carácter general

En cualquier supuesto, a las solicitudes deberán unirse los documentos que se detallan a continuación y su traducción, salvo que estuvieran redactados en español, francés o inglés.

1.1 Autoliquidación, que se ajustará al modelo que se recoge en el Anexo 1.

Cuando la solicitud se realice mediante el correspondiente formulario normalizado, se cumplimentará la autoliquidación incluida en el mismo, haciendo constar los datos de la cuenta bancaria señalada para el pago.

1.2 Facturas.

Serán originales (no proforma ni fotocopias), debiendo figurar en ellas, necesariamente:

Identificación del paciente.

El nombre y denominación social y domicilio de la persona física o jurídica que emite las facturas.

Los diversos conceptos facturados con su importe. En su caso, la denominación del medicamento, producto sanitario o alimento dietético dispensado, el número de envases dispensados y la cuantía abonada por el paciente.

Lugar y fecha de su expedición y demás requisitos exigidos en la regulación aplicable.

1.3 Documentos o justificantes que acrediten el pago de las facturas, en todos los procedimientos de reembolso o reintegro.

1.4 Copia de la prescripción médica o del informe clínico de la atención prestada al beneficiario en los siguientes casos:

a) Cuando se soliciten prestaciones por asistencia con internamiento hospitalario.

b) Cuando se soliciten prestaciones para tratamientos de rehabilitación, pruebas o estudios de diagnóstico de alta tecnología, prestaciones farmacéuticas o prestaciones ortoprotésicas.

c) En todas las solicitudes de prestaciones por asistencia sanitaria transfronteriza, prevista en el apartado 6.

d) Siempre que se requiera expresamente por el ISFAS por considerarlo necesario para la adecuada resolución del procedimiento, conforme a lo previsto en el apartado 7.1.2.

2. Documentación adicional requerida para prestaciones por asistencia de residentes fuera del ámbito de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o Suiza

En el caso de solicitudes de prestaciones por asistencia sanitaria de residentes fuera del ámbito de la Unión Europea, EEE o Suiza, se aportará:

2.1 Documento que acredite la formalización de una póliza de seguro sanitario en el país de residencia.

2.2 Cuando excepcionalmente no hubiera sido posible formalizar una póliza de seguro sanitario, y la ayuda económica se solicite para la compensación de gastos derivados de atenciones o tratamientos dispensados al titular o a sus beneficiarios, Declaración responsable en la que se haga constar la imposibilidad de suscribir la póliza de seguro, indicando las razones.

3. Documentación adicional requerida en los procedimientos especiales, previstos en el apartado 7.2.2

3.1 Pago directo a centros hospitalarios: Declaración de la conformidad del centro hospitalario con el procedimiento de pago directo, mediante transferencia bancaria.

3.2 Formalización de anticipo o pago a cuenta a través de la Agregaduría de Defensa o de la correspondiente Sección Económico-Administrativa.

Solicitud expresa.

Presupuesto o documentación en base a la que pueda realizarse una estimación aproximada del gasto.

4. Documentación requerida para el reembolso por asistencia sanitaria transfronteriza

Conforme a lo dispuesto en el Anexo I del Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, las solicitudes de reembolso por asistencia sanitaria transfronteriza se realizarán mediante el correspondiente formulario, al que se unirán:

4.1 Facturas, en las que constarán los datos de identificación del profesional responsable de la asistencia sanitaria transfronteriza y demás requisitos previstos en el apartado 1.2 precedente, debiendo acreditarse que han sido abonadas.

4.2 Copia de la prescripción médica o del informe clínico de la atención prestada al beneficiario en el que se incluirá:

a) Razón clínica por la que se presta la asistencia sanitaria transfronteriza.

b) Procedimientos diagnósticos o procedimientos terapéuticos principales y secundarios realizados con motivo de la asistencia sanitaria transfronteriza (indicando, siempre que sea posible, código de identificación homologado, tal como CIE9-MC o similares).

c) Revisiones que deben realizarse y plazo aproximado para las mismas.

d) Cualquier otro dato que se considere oportuno reseñar para clarificar la asistencia sanitaria recibida o su coste real, siempre que sea estrictamente necesario para la valoración de la procedencia y cuantía del reintegro.

4.3 En el caso de las prestaciones y tratamientos por asistencia sanitaria transfronteriza, incluidos en el apartado 6.5.1, autorización de la Subdirección de Prestaciones del ISFAS.