5. Prestación ortoprotésica.

5. Prestación ortoprotésica.
5.1 Consideraciones generales.
La prestación ortoprotésica constituye una Según se establece en los artículos 8 y 17 de las prestaciones la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, quedando recogida la prestación ortoprotésica realizada mediante dispensación ambulatoria se incluye en el anexo VI del la cartera común suplementaria, a diferencia de la prestación ortoprotésica utilizada en centros sanitarios que comprende fundamentalmente los implantes quirúrgicos, y se facilitará directamente o dará lugar a ayudas económicas, en los casos y de acuerdo con las normas que se establezcan por parte de las Administraciones sanitarias competentes.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
Conforme a lo dispuesto actualización, recoge en su anexo VI el artículo 8 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional contenido de Salud, la prestación ortoprotésica realizada mediante dispensación ambulatoria, ortoprotésica, tanto los implantes quirúrgicos que se incluye encuadran en la cartera común suplementaria, quedando diferenciada de servicios básica, como las ortoprótesis externas incluidas en la prestación ortoprotésica cartera suplementaria, determinando en ambos casos los grupos y subgrupos que se utiliza la integran y, en centros sanitarios, fundamentalmente el caso de las ortoprótesis externas, también los implantes quirúrgicos. códigos homologados que identifican las respectivas categorías de productos.
El Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, por el que se regula la cartera común suplementaria de prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y se fijan las bases para el establecimiento de los importes máximos de financiación en prestación ortoprotésica, delimita el contenido de la prestación ortoprotésica suplementaria ambulatoria, determinando las medidas para el establecimiento de los importes máximos de financiación en toda la prestación ortoprotésica, de acuerdo con lo previsto en el artículo 124 de la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y del orden social.
No obstante, en virtud La Orden SCB/45/2019, de lo establecido en 22 de enero, por la Disposición transitoria única que se modifica el anexo VI del aludido Real Decreto 1506/2012, 1030/2006, de 2 15 de noviembre, hasta septiembre, por el que se establezcan los importes máximos establece la cartera de financiación, servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, se mantendrán las condiciones regula el procedimiento de acceso previstas en inclusión, alteración y exclusión de la presente Resolución.
5.2 Contenido. oferta de productos ortoprotésicos y se determinan los coeficientes de corrección, viene a dar una nueva redacción al anexo VI del citado Real Decreto 1030/2006. Además establece el importe máximo de financiación de cada tipo de producto, que será de aplicación cuando sean dispensados a usuarios del Sistema Nacional de Salud, incluyendo los titulares y beneficiarios protegidos por el ISFAS y demás mutualidades de funcionarios, puesto que los productos son de precio libre a los restantes efectos, y regula la Oferta de productos y los coeficientes de corrección que determinarán sus precios de Oferta.
La citada Orden SCB/45/2019, de 22 de enero, y posteriormente la Orden SCB/480/2019, de 26 de abril, por la que se modifican los anexos I, III y VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, también modifican el catálogo común de la prestación ortoprotésica comprende suplementaria, determinando los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las tipos de productos de sillas de ruedas, las ortesis ortesis, ortoprótesis especiales y prótesis distintas de las ortoprótesis especiales.
También serán objeto de la prestación ortoprotésica miembros, en el que se actualiza la renovación denominación y codificación de estos materiales los grupos y su reparación, salvo subgrupos, mientras que el motivo de las mismas sea una mala utilización por parte del beneficiario.
A los efectos de esta prestación códigos homologados del citado anexo VI se tendrán transforman en cuenta los siguientes conceptos: códigos alfanuméricos de 6 caracteres que identifican las categorías de productos, con el fin de simplificar la codificación.
A) 5.2 Conceptos.
5.2.1 Implante quirúrgico: Producto sanitario diseñado para ser implantado total o parcialmente en el cuerpo humano mediante intervención quirúrgica y destinado a permanecer allí después de dicha intervención.
A efectos de lo dispuesto en esta norma se entiende por implante quirúrgico aquel producto sanitario implantable con Tiene finalidad terapéutica que cuando sustituye total o parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica que presenta algún defecto o anomalía, o que bien tiene finalidad diagnóstica.
B) Prótesis Los productos destinados a permanecer menos de 30 días no se consideran incluidos en el apartado de implantes quirúrgicos.
5.2.2 Ortoprótesis externa: Producto sanitario no implantable que requiere una elaboración y/o a medida, una adaptación individualizada y que, dirigido al usuario o un ajuste básico. Comprende los siguientes apartados:
a) Prótesis externa: Ortoprótesis externa dirigida a sustituir total o parcialmente un órgano o una estructura corporal o su función, no precisa de implantación quirúrgica en el paciente. función.
C) b) Silla de ruedas: Vehículo Ortoprótesis externa con la consideración de vehículo individual para favorecer permitir el traslado de personas una persona que han perdido, haya perdido de forma permanente, total o parcialmente, permanente la capacidad de deambulación y que sea marcha funcional, adecuado a su grado de discapacidad.
D) c) Órtesis: Producto sanitario de uso externo, no implantable que, adaptado individualmente al paciente, se destina Ortoprótesis externa que va destinada a modificar las condiciones estructurales o funcionales del sistema neuromuscular o del esqueleto.
E) d) Ortoprótesis especial: Producto sanitario no implantable Ortoprótesis externa que modifica o sustituye una estructura corporal o su función o facilita la deambulación sin que pueda considerarse incluido en los apartados anteriores.
5.3 Exclusiones.
Quedan excluidos de las prestaciones ortoprotésicas, con carácter general, los artículos que incorporan control por microprocesador, los efectos y accesorios, los artículos ortopédicos destinados a uso deportivo, los artículos elaborados esencialmente en neopreno y los productos publicitarios.
Asimismo se consideran excluidos de la prestación:
Las fajas preventivas.
Las órtesis de pie.
Las rodilleras elaboradas en tejido elástico sin flejes.
Los sujetadores postoperatorios.
Las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras maniobradas por los dos brazos Beneficiarios y las sillas de ruedas propulsadas por el pie.
5.4 Beneficiarios. entidad responsable.
5.3.1 Tendrán acceso a la prestación ortoprotésica suplementaria a cargo ISFAS los beneficiarios de la asistencia sanitaria, conforme a lo dispuesto en el artículo 52 Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, acogidos al Concierto de asistencia sanitaria con Entidades de Seguro y al régimen de colaboración concertada con la Sanidad Militar.
5.3.2 Los titulares y beneficiarios adscritos a los servicios públicos de salud recibirán la prestación ortoprotésica a través del Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma, en las mismas condiciones que el resto de la población protegida por ese Servicio, de conformidad con lo previsto en la Disposición adicional segunda del Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre.
No obstante, cuando el beneficiario hubiera tenido 5.3.3 Los implantes quirúrgicos, que asumir algún coste, se atenderá su reintegro hasta el límite forman parte de la diferencia entre la prestación reconocida por el Servicio Público y la prestación fijada en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico incluido en el anexo 4.
En el caso de los beneficiarios adscritos a Entidades de Seguro concertadas o al régimen cartera común básica de colaboración concertada con la Sanidad Militar, los implantes quirúrgicos servicios asistenciales, se suministrarán y financiarán por los correspondientes servicios asignados en función de la modalidad asistencial a la que haya optado adscribirse el Modalidad Asistencial de adscripción del titular, con un contenido análogo al que se fija en el del Real Decreto 1035/2006, 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, corriendo a cargo actualización.
5.4 Alcance y contenido de la prestación ortoprotésica gestionada por el ISFAS.
5.4.1 Productos incluidos.–La prestación ortoprotésica del ISFAS atiende las ortoprótesis externas de dispensación ambulatoria incluidas en la cartera común suplementaria de la prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud que comprende: prótesis externas, sillas de ruedas, ortesis y ortoprótesis especiales especiales.
Serán financiables a través de la prestación ortoprotésica del ISFAS los productos que se precisen, encuadren en alguno de los tipos de productos recogidos en el Catálogo común de Ortoprótesis externas del Sistema Nacional de Salud, incluido en el anexo VI del citado Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.
5.4.2 Límite de la prestación.–La prestación que corresponda a un producto no podrá superar el Importe Máximo de Financiación (IMF) fijado para el tipo de producto en el que sea encuadrable. Este importe máximo incluirá los costes de elaboración a medida, la adaptación al paciente, los márgenes del establecimiento y los impuestos que, en el caso de Canarias, Ceuta y Melilla, se reajustarán al régimen fiscal específico.
Cuando concluya el desarrollo y sea aplicable en el conjunto del Sistema Nacional de Salud la Oferta de productos ortoprotésicos a la que se alude en el apartado 5.6, se atenderá la financiación de los productos no elaborados a medida que se recojan en la Oferta, por el importe que se fije a cada producto en la misma, que nunca será superior al IMF que corresponda al tipo de producto, con la salvedad prevista en el apartado 5.7.
En el caso de productos elaborados a medida, se financiarán aquellos encuadrables en alguno de los tipos de productos incluidos en el Catálogo común de Ortoprótesis externas del Sistema Nacional de Salud, hasta el respectivo IMF.
También serán objeto de la prestación ortoprotésica la renovación de los artículos incluidos en el Catálogo y su reparación, en las condiciones y con los límites que se determinan requisitos previstos en esta Resolución los apartados 5.9.5 y siempre 5.9.6, salvo que el motivo de las mismas sea una mala utilización por parte del beneficiario o su deseo de sustituir el artículo, a pesar de estar en condiciones de uso.
5.4.3 Exclusiones.–No constituyen parte de esta prestación los artículos ortoprotésicos destinados a uso deportivo, ni los utilizados con finalidad estética que no guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita, ni aquellos de los que se realice publicidad dirigida al público en general.
Quedan excluidos de la prestación ortoprotésica, con carácter general, los artículos que no figuren en el citado Catálogo común de Ortoprótesis externas del Sistema Nacional de Salud ni sean encuadrables en ninguno de los tipos recogidos en el mismo, los efectos y accesorios, los artículos ortopédicos destinados a uso deportivo, y los productos publicitarios.
Asimismo se consideran excluidos de la prestación:
Las fajas preventivas.
Las órtesis de pie.
Las rodilleras elaboradas en tejido elástico sin flejes.
Los sujetadores postoperatorios.
Las sillas de ruedas manuales con ruedas grandes delanteras maniobradas por los dos brazos y las sillas de ruedas propulsadas por el pie.
5.4.4 Catálogo de Ortoprótesis externas.–En el ámbito de la prestación ortoprotésica del ISFAS sobre material ortoprotésico. será aplicable el Catálogo común de ortoprótesis externas del Sistema Nacional de Salud, donde se detallan los grupos (codificados con cuatro caracteres) y subgrupos (seis caracteres) en los que quedan agrupados, los códigos homologados (seis caracteres) y los códigos de los tipos de productos (codificados con siete caracteres).
Asimismo para cada tipo de producto se indica:
a) El nivel de elaboración que precisa, diferenciando si requiere un ajuste básico (BAS) o una adaptación individualizada al usuario (ADAP), con su respectivo grado de complejidad, si es un producto a medida (MED) o si se trata de un componente, accesorio o recambio (COMP), también con su correspondiente grado de complejidad.
b) La vida media de cada uno de los Tipos de productos expresada en meses que es el tiempo medio de duración de un producto en condiciones normales de uso.
c) El Importe Máximo de Financiación con IVA del 10% (IMF) y el Importe Máximo de Financiación sin impuestos (IMF s/i) al objeto de que pueda obtenerse el IMF para Canarias, Ceuta y Melilla, aplicando los impuestos específicos.
5.5 Acto Importes máximos de servicio. financiación (IMF).
5.5.1 El suministro IMF es la cuantía máxima fijada para cada tipo de prótesis externas, sillas producto a efectos de ruedas, ortesis su financiación a través de la prestación ortoprotésica en el Sistema Nacional de Salud y, por tanto, del ISFAS conforme a lo previsto en el apartado 5.4.2, e incluye los márgenes de la distribución y de los establecimientos y los impuestos, así como los costes de adaptación o elaboración individualizada, en su caso, de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre.
5.5.2 Cuando además de un Tipo de producto se prescriban determinados componentes adicionales por el correspondiente especialista, el IMF del producto final se calculará sumando el IMF del tipo de la parte principal del producto y el de los componentes adicionales que requiera para su correcta utilización, teniendo en cuenta que el IMF de la parte principal del producto engloba los costes de la elaboración y adaptación del conjunto de la ortoprótesis especiales incluidos externa, así como los asociados a la incorporación de los diferentes componentes adicionales.
5.6 Oferta de productos ortoprotésicos del Sistema Nacional de Salud.
5.6.1 La Oferta de productos ortoprotésicos del Sistema Nacional de Salud (Oferta), que se establece en el artículo 4 del Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, y se desarrolla en la Orden SCB/45/2019, de 22 de enero, recogerá los productos ortoprotésicos no elaborados a medida que se clasifiquen en los tipos de productos del Catálogo común de Ortoprótesis externas.
La información de los productos incluidos en la Oferta se recogerá en el nomenclátor de la prestación ortoprotésica que la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del ISFAS sobre material ortoprotésico requeridas para Sistema Nacional de Salud y Farmacia, en su momento, pondrá a disposición del ISFAS.
5.6.2 Cuando concluya el tratamiento desarrollo de lesiones motivadas la Oferta y sea aplicable en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, sólo serán financiables a través de la prestación ortoprotésica los productos ortoprotésicos incluidos en la Oferta y, por accidente tanto, en el nomenclátor de servicio, dará lugar la prestación ortoprotésica, sin perjuicio de lo previsto en el apartado 5.7 al abono amparo de la totalidad previsión recogida en el artículo 5.5 del Real Decreto 1506/2012, de su coste. 2 de noviembre.
Por tanto, los precios que se reflejen en la Oferta serán el referente para la prestación ortoprotésica del ISFAS y determinarán el importe máximo financiable para los artículos no elaborados a medida.
En este supuesto, el reconocimiento caso de productos elaborados a medida, serán objeto de prestaciones aquellos encuadrables en uno de los tipos de productos recogidos en el Catálogo común de Ortoprótesis externas. El importe de la correspondiente prestación corresponderá vendrá determinado por el importe facturado, siempre que no supere el respectivo IMF que será el límite máximo financiable. Este importe máximo incluirá los costes de elaboración a medida, la Subdirección de Prestaciones. adaptación al paciente, los márgenes del establecimiento y los impuestos.
Las prestaciones quedarán sujetas 5.7 Supuesto especial.
Conforme a la previsión recogida en el artículo 5.5. del Real Decreto 1506/2012, de 3 de diciembre, cuando el especialista de los servicios asignados prescriba al plazo beneficiario un determinado producto comprendido en alguno de renovación establecido los Tipos de productos incluidos en el citado Catálogo. Catálogo común de Ortoprótesis externas, pero que no se encuentre incluido en la Oferta exclusivamente por superar el importe máximo de financiación o tratarse de un producto a medida, el beneficiario podrá adquirir el producto indicado, pero deberá abonar la diferencia entre el importe máximo de financiación correspondiente al tipo de producto y el precio de venta del producto adquirido, además de la aportación que le corresponda, aplicada sobre el importe máximo de financiación de su tipo de producto.
5.6 En este caso no podrá atenderse la prestación mediante el procedimiento de pago directo al proveedor.
5.8 Condiciones generales de acceso.
5.6.1 5.8.1 Indicación médica.–La indicación o prescripción médica de los productos incluidos un tipo de producto incluido en el Catálogo del ISFAS sobre Material Ortoprotésico, común de Ortoprótesis externas, deberá ser formulada por un médico de los servicios de Atención Especializada asignados, en función de la Modalidad Asistencial a la que esté adscrito el beneficiario, concretamente por un especialista en la materia correspondiente a la patología que justifique la prescripción.
A fin de garantizar el uso racional, para la indicación de la prestación ortoprotésica se formulará con arreglo atenderá a criterios de individualización fundados en las condiciones de salud y de calidad de vida del paciente, tales como edad, evolución previsible de la patología o discapacidad, situación laboral y social, grado de autonomía personal y evolución previsible acceso a servicios de la patología o discapacidad.
5.6.2 Condiciones generales comunidad, y garantía otros de calidad. análoga significación.
5.8.2 Establecimientos dispensadores.
A) Los establecimientos sanitarios dispensadores y adaptadores de productos ortoprotésicos que opten por dispensar productos a cargo del Sistema Nacional de Salud deberán asumir todas las condiciones establecidas en la normativa reguladora de la prestación ortoprotésica del Sistema Nacional de Salud y no podrán cobrar al beneficiario cantidades adicionales a la aportación que, en su caso, le pudiera corresponder en función del Tipo de producto, salvo que el interesado opte por acogerse a lo previsto en el apartado 5.7 precedente.
B) Con el fin de garantizar la calidad de la prestación, los productos sanitarios incluidos como prestación ortoprotésica, para poder ser suministrados y utilizados, deben cumplir los requisitos contemplados en la legislación vigente que les resulte de aplicación.
B) Los establecimientos sanitarios elaboradores de ortoprótesis a medida y los que las adaptan individualizadamente deben reunir los requisitos que en cada momento establezca la administración sanitaria competente, a fin de que se salvaguarde una correcta elaboración y adecuación de la prestación prescrita al paciente.
C) La entrega de prótesis externas, las sillas de ruedas, ortesis y ortoprótesis especiales al usuario ha de ir acompañada de la información preceptiva establecida en la normativa de productos sanitarios, del certificado de garantía y de una hoja informativa en lenguaje comprensible y accesible para personas con discapacidad, con las recomendaciones precisas para la mejor conservación del mismo en condiciones de utilización normal y las advertencias para evitar su mal uso, uso. Todo ello, sin perjuicio de lo dispuesto en el Texto refundido de la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2007, de 16 de noviembre, y otras leyes complementarias.
5.9 Requisitos específicos adicionales para prótesis externas.
5.9.1 Requisitos de la Prescripción.–En la prescripción de productos ortoprotésicos deberán constar los siguientes datos:
a) Responsable de la prescripción: Datos de identificación del facultativo (Nombre, nº de colegiado, centro sanitario y servicio).
b) Beneficiario usuario: Datos de identificación; Clave del Colectivo al que pertenece que para el ISFAS es TSI 006 (asignada a usuarios de mutualidades de funcionarios); fecha de nacimiento; peso y talla, si procede.
c) Motivo de la prescripción: Accidente de trabajo o servicio, accidente de tráfico, accidente deportivo, otro tipo de accidente (especificar), malformación congénita, enfermedad u otro origen (especificar).
d) Diagnóstico: Discapacidad o patología que justifica la prescripción; patologías concomitantes que influyan en la prescripción; otra información clínica de interés.
e) Valoración social (cuando proceda): Actividades que realiza: laborales, ocio, etc., medio en el que vive u otras circunstancias que puedan influir en la prescripción o renovación de los productos.
f) Prescripción: Fecha; producto o Tipo de producto; clase de prescripción (primera prescripción, renovación y la justificación del motivo, reparación); recomendaciones de uso. Cuando sea necesario indicar productos de varios Tipos diferentes para el mismo usuario para componer una misma prescripción final global, todos ellos se indicarán conjuntamente constituyendo a todos los efectos una única prescripción.
g) Firma del responsable de la prescripción.
h) Revisiones que hayan de realizarse.
5.9.2 Adaptación y dispensación.
A) La adaptación y dispensación de los productos ortoprotésicos se realizará en los establecimientos autorizados por la administración competente de la correspondiente comunidad autónoma o ciudad autónoma que, de acuerdo con lo que establezca dispuesto en el artículo 3.4 del Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, podrán determinar los requisitos específicos en función del grado de complejidad de la elaboración de los Tipos de productos que puede proporcionar cada uno de ellos a los usuarios del Sistema Nacional de Salud, a fin de que se salvaguarde una correcta elaboración y adaptación de la prestación prescrita al usuario. En todo caso, se tratará de establecimientos sanitarios que cuenten con la correspondiente autorización sanitaria, de acuerdo con lo dispuesto en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
B) Los establecimientos sólo podrán dispensar productos pertenecientes al Tipo de producto indicado por el facultativo en el documento de prescripción. En caso de que la administración sanitaria competente. prescripción se hubiera realizado por producto, podrán dispensar y adaptar otro del mismo Tipo incluido en la Oferta y que el facultativo prescriptor no hubiera indicado nada en contra de la sustitución.
D) Cuando C) Siempre que se trate de productos realizados a medida o que requieren una adaptación específica e individualizada al paciente o de productos a medida, usuario se exigirán las siguientes condiciones: tendrá en cuanta que:
i. Correrán a cargo del establecimiento cuantas rectificaciones imputables a la elaboración y adaptación sean precisas.
ii. En la elaboración de los productos, el establecimiento se ajustará siempre a las indicaciones consignadas por el especialista prescriptor.
iii. El facultativo que haya realizado la indicación dará el visto bueno de forma expresa al producto entregado al usuario, tras comprobar que se ajusta a las necesidades del mismo y que está adecuadamente adaptado.
5.6.3 5.9.3 Prestaciones para sillas de ruedas.–Podrán reconocerse prestaciones para sillas de ruedas exclusivamente a beneficiarios con patologías o discapacidades que presenten incapacidad para les impidan la marcha funcional de forma permanente.
Excepcionalmente se reconocerán las prestaciones para sillas de ruedas eléctricas en los supuestos de propulsión eléctrica y dirección eléctrica para beneficiarios con limitaciones funcionales graves del aparato locomotor por enfermedad, malformación o accidente, que cumplan todos y cada uno de los siguientes requisitos:
Incapacidad permanente para la marcha independiente.
Incapacidad funcional permanente para la propulsión de sillas manuales con las extremidades superiores.
Suficiente capacidad visual, mental y de control que les permita el manejo de sillas de ruedas eléctricas y que ello no suponga un riesgo añadido para su integridad y la de otras personas.
Las limitaciones funcionales de los miembros superiores asociadas habitualmente a la edad, que no obedezcan a enfermedad, malformación o accidente, no darán lugar a prestaciones para sillas eléctricas.
En el caso de adquisición de una silla de ruedas con motor eléctrico para su utilización por beneficiarios que no reúnan los requisitos exigidos, podrá reconocerse la ayuda correspondiente a una silla autopropulsable ligera.
Las prestaciones para silla de ruedas están sujetas a un plazo de renovación, por lo que en caso de reconocerse una ayuda para adquisición de cualquier tipo de silla de ruedas con motor eléctrico no podrá reconocerse una ayuda para otro tipo otra de silla de ruedas de cualquier tipo hasta que trascurra no haya trascurrido el plazo de renovación establecido. vida media establecido y siempre que se establezca la correspondiente indicación motivada por el desgaste o deterioro derivado de un uso normal del producto, salvo que la sustitución venga impuesta por variaciones en la situación clínica del paciente.
5.6.4 5.9.4 Prestaciones para prótesis mioeléctricas de miembro superior.–Podrán reconocerse prestaciones para prótesis mioeléctricas de miembro superior superior, prescritas por los servicios de Rehabilitación a pacientes mayores de dos años amputados unilaterales o bilaterales, prescritas por los servicios de Rehabilitación, a los pacientes que cumplan todos los requisitos siguientes:
1. Tener suficiente capacidad mental y de control mioeléctrico que les permita el manejo de la prótesis de forma segura y eficaz.
2. Desarrollar actividades de la vida diaria o laboral laborales en las que la utilización de la prótesis mioeléctrica les supondría una ventaja respecto al uso de una prótesis funcional o pasiva.
3. Participar en un programa de rehabilitación para su adiestramiento.
4. Disponer de un entorno familiar o supervisión externa que favorezca un uso adecuado y continuado de la prótesis en los niños y personas dependientes.
5.6.5 5.9.5 Reparaciones.–Tendrán la consideración de «reparaciones» ‹‹reparaciones›› la sustitución o reposición de cualquiera de los componentes de productos recogidos en el Catálogo del ISFAS sobre material ortoprotésico, común de Ortoprótesis externas, que presenten deterioro o desgaste que no sea debido a un mal uso, siempre que haya transcurrido el plazo de garantía establecido en cada caso.
Quedan excluidas de las ayudas contempladas en el presente apartado las reparaciones de:
Calzado ortopédico. Grupo 06 33 Calzados ortopédicos.
Grupo 06 30 Prótesis distintas de las de miembros.
Ayudas Grupo 12 03 Productos de apoyo para caminar. caminar, manejados por un brazo.
Ayudas Grupo 12 06 Productos de apoyo para caminar, manejados por dos brazos.
Grupo 04 06 Productos para la terapia circulatoria. del linfedema.
Ayudas Grupo 04 07 Productos para la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas.
Grupo 04 90 Complementos para las prendas de compresión.
Grupo 04 33 Productos de apoyo para la prevención de úlceras por presión.
La ayuda económica que podrá reconocerse por una reparación será equivalente al coste facturado, sin que pueda superar en ningún caso el 60% 50% del importe de la prestación máxima asignada al correspondiente producto en el citado Catálogo. Cuando el objeto de la reparación sea la sustitución de un componente deteriorado incluido en el Catálogo común de Ortoprótesis externas, el límite de la prestación para la reparación vendrá determinado por el IMF asignado al componente.
Las reparaciones no incidirán en los plazos de renovación.
5.6.6 5.9.6 Renovaciones.–Las ayudas por adquisición de material ortoprotésico ortoprótesis externas podrán renovarse siempre que cuando por el correspondiente especialista se prescriba la sustitución del producto sanitario de que se trate, producto, motivada por el desgaste o deterioro derivado de un uso normal y siempre que haya transcurrido el plazo de vida media establecido en el Catálogo del ISFAS sobre Material Ortoprotésico.
común de Ortoprótesis externas. Para realizar el cómputo de los plazos se tendrá en cuenta la fecha de la factura.
No se reconocerán prestaciones para la renovación de una ortoprótesis cuando el motivo de la misma sea una mala utilización por parte del beneficiario o su deseo de sustituir el artículo, a pesar de estar en condiciones de uso.
No se exigirá límite temporal alguno en caso de variación de la talla, u otra condición esencial de la prótesis, ortoprótesis, o bien por modificaciones relevantes en la situación clínica del paciente que impidan la utilización de la prótesis que tuviera adaptada, circunstancias que serán acreditadas mediante la presentación del informe del correspondiente médico especialista. Esta La última factura se tendrá en cuenta a la hora de realizar el cómputo del plazo de cualquier otra renovación posterior.
5.7 5.9.7 Aportación.–En tanto se establezcan los límites de la aportación de la prestación ortoprotésica suplementaria, previstos en el artículo 9.3 del Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, se aplicará la aportación que recogida en el anexo VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, si bien serán de aplicación las exenciones de aportación previstas en el artículo 9.4 del mencionado Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre.
Quedan sujetos a aportación a cargo del beneficiario los siguientes subgrupos de órtesis y ortoprótesis especiales, con el importe que se indica:
06 03 06 Órtesis lumbo-sacras. Aportación del usuario: 30 euros.
06 03 09 Órtesis toraco-lumbo-sacras (dorso-lumbares). Aportación del usuario: 30 euros).
06 03 12 Órtesis cervicales. Aportación del usuario: 30 euros.
06 03 15 Órtesis cérvico-torácicas. Aportación del usuario: 30 euros.
06 03 18 Órtesis cérvico-toraco-lumbo-sacras. Aportación del usuario: 30 euros.
06 06 03 Órtesis de dedos. Aportación del usuario: 12 euros.
06 06 06 Órtesis de mano. Aportación del usuario: 12 euros.
06 06 12 Órtesis de muñeca y mano. Aportación del usuario: 30 euros.
06 06 13 Órtesis de muñeca, mano y dedos. Aportación del usuario: 30 euros.
06 06 15 Órtesis de codo. Aportación del usuario: 30 euros.
06 06 20 Órtesis de antebrazo. Aportación del usuario: 30 euros.
06 06 24 Órtesis de hombro y codo. Aportación del usuario: 30 euros.
06 06 27 Órtesis de hombro, codo y muñeca. Aportación del usuario: 30 euros.
06 12 06 Órtesis de tobillo y pie (tibiales). Aportación del usuario: 30 euros.
06 12 09 Órtesis de rodilla. Aportación del usuario: 30 euros.
06 12 12 Órtesis de rodilla, tobillo y pie (femorales). Aportación del usuario: 30 euros.
06 12 15 Órtesis de cadera, incluyendo ortesis de abducción. Aportación del usuario: 30 euros.
06 12 18 Órtesis de cadera, rodilla, tobillo y pie. Aportación del usuario: 30 euros.
06 33 90 Calzados ortopédicos para grandes deformidades. Aportación del usuario: 36 euros.
12 03 09 Muletas de codo con soporte en antebrazo. Aportación del usuario: 12 euros.
12 03 16 Muletas con tres o más patas. Aportación del usuario: 12 euros.
12 06 00 Andadores. Aportación del usuario: 30 euros.
04 06 06 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para linfedemas de miembros superiores, linfedemas graves de miembros inferiores y linfedemas de tronco. Aportación del usuario: 30 euros.
04 07 00 Prendas de compresión para brazos, piernas y otras partes del cuerpo para quemados y grandes queloides. Aportación del usuario: 30 euros.
04 33 00 Cojines para prevenir las úlceras por presión. Aportación del usuario: 30 euros.
04 48 06 Aparatos de bipedestación. Aportación del usuario: 30 euros.
04 48 21 Planos inclinables. Aportación del usuario: 30 euros.
5.9.8 Acto de servicio.–El suministro de prótesis externas, sillas de ruedas, ortesis y ortoprótesis especiales incluidos en el Catálogo del ISFAS de Ortoprótesis externas requeridas para el tratamiento de lesiones motivadas por accidente de servicio, dará lugar al abono del importe facturado con el límite del Importe máximo de financiación, quedando exenta del pago de la aportación que pudiera corresponder al beneficiario, conforme a lo previsto en el apartado 5.9.7.
En este supuesto, el reconocimiento de la correspondiente prestación corresponderá a la Subdirección de Prestaciones.
La renovación de las prestaciones queda sujeta a lo dispuesto con carácter general en el apartado 5.9.6.
5.10 Procedimiento para la tramitación y reconocimiento de prestaciones ortoprotésicas.
5.7.1 5.10.1 Modalidades de abono.
A) Con carácter general las prestaciones ortoportésicas ortoprotésicas se harán efectivas mediante el reintegro o reembolso o reintegro de los gastos abonados previamente por los beneficiarios, teniendo en cuenta sin que pueda superarse el límite máximo para cada una de las mismas. IMF que corresponda.
B) Excepcionalmente podrá Podrá autorizarse la modalidad Modalidad de abono directo al Centro o Establecimiento dispensador, siempre que conste por escrito su conformidad. La factura que se emita para su abono directo por el ISFAS, en ningún caso podrá reflejar un importe superior al IMF y en la misma se hará constar el código del tipo de producto, la prestación descripción del artículo o concepto que pueda ser reconocida. puede dar lugar al reconocimiento de la prestación, el importe, desglosando los impuestos y la aportación abonada por el beneficiario, cuyo importe se reflejará deducido del importe final.
5.7.2 No será aplicable el pago directo en el supuesto especial previsto en el apartado 5.7.
5.10.2 Procedimiento administrativo.–Las solicitudes de prestaciones ortoprotésicas se formularán cumplimentando solicitarán mediante el impreso formulario normalizado que se obtendrá en la Delegación del ISFAS o a través de la página web de este Instituto, al que se unirá la siguiente documentación:
a) Informe médico con la prescripción del correspondiente especialista, especialista de los servicios asignados en el función de la Modalidad asistencial a la que se describirá esté adscrito el producto sanitario beneficiario, ajustado al modelo recogido en el Anexo 4, en el que se prescriba y las lesiones que motivan incluirá la prescripción. información que se indica en el apartado 5.9.1.
Facturas originales b) Factura con los requisitos exigidos en las la normativa vigente, en la que figure constará el nombre del paciente, el producto dispensado, con su código e importe y el sello, firma, número de orden y NIF/CIF, del tipo de producto que las expida, así como corresponda, la justificación descripción del abono por parte artículo o concepto dispensado y adaptado y el importe, desglosando los impuestos.
c) Justificación del interesado. pago de la factura, salvo que se solicite el pago al proveedor.
d) Cuando se solicite el abono directo al Centro centro o Establecimiento establecimiento dispensador, se indicarán los datos de su cuenta bancaria para realizar el abono.
En el caso de titulares abono y beneficiarios adscritos se acreditará su conformidad.
Se someterán a servicios públicos de salud, deberá unirse al expediente la documentación que acredite valoración del Asesor Médico los expedientes relativos a prestaciones para ortoprótesis externas de los grupos o subgrupos que se ha solicitado determinen por la prestación al correspondiente Servicio Subdirección de Salud y la respuesta obtenida. Prestaciones.
Tras la valoración de los datos recogidos en el expediente, se dictará la correspondiente resolución.