ANEXO III

ANEXO III

Formulario electrónico para declaración de nacimiento

El formulario electrónico implementado en el sistema informático que usarán los centros sanitarios constará de cuatro pestañas:

1) Datos de la Declaración

2) Datos de Contacto

3) Datos para el INE

4) Documentos adjuntos.

1) Datos de la Declaración

Se dividen en los siguientes bloques:

(Según el caso de inscripción, el sistema mostrará todos los bloques o solo aquellos que le sean de aplicación)

Datos de la madre

Nombre del campo	Descripción
Tipo de documento	Tipo de documento de identidad de la madre
Número de documento	Número de documento de identidad de la madre
Nombre	Nombre de la madre
Primer Apellido	Primer apellido de la madre
Segundo Apellido	Segundo apellido de la madre
Nombre del abuelo	Nombre del padre de la madre
Nombre de la abuela	Nombre de la madre
País de Nacimiento	(Código de) País de nacimiento de la madre
Provincia de Nacimiento	(Código de) Provincia de nacimiento de la madre
Municipio de Nacimiento	(Código de) Municipio de nacimiento de la madre
Localidad de Nacimiento	(Código de) Localidad de nacimiento de la madre
Nacionalidad	(Código de) Nacionalidad de la madre
Fecha de Nacimiento	Fecha de nacimiento de la madre
Año de Nacimiento	Año de nacimiento de la madre
Estado Civil	Estado civil de la madre
Tipo de Vía del Domicilio	(Código de) Tipo de vía del domicilio de la madre
Nombre de Vía del Domicilio	Nombre de la vía del domicilio de la madre
Número de la vía	Número del domicilio de la madre. Alfanumérico o blanco(INE)
Duplicado	Bis del número del domicilio de la madre.
Portal	Portal del domicilio de la madre. Alfanumérico o blanco (INE)
Bloque	Bloque del domicilio de la madre
Escalera	Escalera del domicilio de la madre. Alfanumérico o blanco (INE)
Piso	Piso del domicilio de la madre
Puerta	Puerta del domicilio de la madre. Alfanumérico o blanco (INE)
Código Postal	Código postal del domicilio de la madre. Numérico, para INE
País del Domicilio	(Código de) País de domicilio de la madre
Provincia del Domicilio	(Código de) Provincia de domicilio de la madre
Municipio del Domicilio	(Código de) Municipio de domicilio de la madre

Datos del padre o progenitor no gestante

Nombre del campo	Descripción
Tipo de documento	Tipo de documento de identidad del Padre/progenitor no gestante
Número de documento	Número de documento de identidad del Padre/progenitor no gestante
Nombre	Nombre del Padre/progenitor no gestante
Primer Apellido	Primer apellido del Padre/progenitor no gestante
Segundo Apellido	Segundo apellido del Padre/progenitor no gestante
Nombre del abuelo	Nombre del Padre/progenitor no gestante
Nombre de la abuela	Nombre del Padre/progenitor no gestante
Sexo	Sexo del Padre/progenitor no gestante
País de Nacimiento	(Código de) País de nacimiento del Padre/progenitor no gestante
Provincia de Nacimiento	(Código de) Provincia de nacimiento del Padre/progenitor no gestante
Municipio de Nacimiento	(Código de) Población de nacimiento del Padre/progenitor no gestante
Localidad de Nacimiento	(Código de) Localidad de nacimiento del Padre/progenitor no gestante
Nacionalidad	(Código de) Nacionalidad del Padre/progenitor no gestante
Fecha de Nacimiento	Fecha de nacimiento del Padre/progenitor no gestante
Año de Nacimiento	Año de nacimiento del Padre/progenitor no gestante
Estado Civil	Estado civil del Padre/progenitor no gestante
Tipo de Vía del Domicilio	(Código de) Tipo de vía del domicilio del Padre/progenitor no gestante
Nombre de Vía del Domicilio	Nombre de la vía del domicilio del Padre/progenitor no gestante
Número de la vía	Número del domicilio del Padre/progenitor no gestante.
Duplicado	Bis del número del domicilio del Padre/progenitor no gestante.
Portal	Portal del domicilio del Padre/progenitor no gestante.
Bloque	Bloque del domicilio del Padre/progenitor no gestante
Escalera	Escalera del domicilio del Padre/progenitor no gestante.
Piso	Piso del domicilio del Padre/progenitor no gestante
Puerta	Puerta del domicilio del Padre/progenitor no gestante.
Código Postal	Código postal del domicilio del Padre/progenitor no gestante.
País del Domicilio	(Código de) País de domicilio del Padre/progenitor no gestante
Localidad del Domicilio	(Código de) Localidad de domicilio del Padre/progenitor no gestante
Provincia del Domicilio	(Código de) Provincia de domicilio del Padre/progenitor no gestante
Municipio del Domicilio	(Código de) Municipio de domicilio del Padre/progenitor no gestante

Datos del nacido

Nombre del campo	Descripción
Nombre	Nombre del nacido
Confirme Nombre	Nombre del nacido
Primer Apellido	Primer apellido del nacido
Segundo Apellido	Segundo apellido del nacido
Sexo	Sexo del nacido
Confirme Sexo	Sexo del nacido
Fecha-Hora de nacimiento	Fecha y hora de nacimiento del nacido
Lugar de nacimiento	Lugar del parto. Hospital La Paz,etc
Provincia	(Código de) Provincia de nacimiento
Municipio	(Código de) Población o municipio de nacimiento del nacido
Seleccione un país	(Código de) País de nacimiento

Datos del matrimonio

Nombre del campo	Descripción
Acreditación matrimonial	Tipo de matrimonio de los progenitores
Fecha	Fecha de matrimonio de los progenitores
Año de Matrimonio	Año de matrimonio de los progenitores
Provincia	(Código de) Provincia de matrimonio de los progenitores
Municipio	(Código de) Municipio de matrimonio de los progenitores
País de Matrimonio	(Código de) País de matrimonio de los progenitores
Registro Civil del Matrimonio	Registro Civil en el que está inscrito el matrimonio de los progenitores
Inscrito al tomo	Tomo en el que está inscrito el matrimonio de los progenitores
Página	Página en la que está inscrito el matrimonio de los progenitores

Datos del declarante

Nombre del campo	Descripción
Nombre	Nombre del Declarante
Primer apellido	Primer apellido del Declarante
Segundo apellido	Segundo apellido del Declarante
Calidad del Declarante	Calidad en la que realiza la declaración
País del declarante	País del declarante
Provincia	(Código de) Provincia de Domicilio del Declarante
Municipio	Municipio de Domicilio del Declarante
Tipo de Vía del Domicilio	(Código de) Tipo de vía del declarante
Nombre de Vía del Domicilio	Nombre de la vía del domicilio del declarante
Número de la vía	Número del domicilio del declarante
Portal	Portal del domicilio del declarante
Bloque	Bloque del domicilio del declarante
Escalera	Escalera del domicilio del declarante
Planta	Piso del domicilio del declarante
Puerta	Puerta del domicilio del declarante
Código Postal	Código postal del domicilio del declarante

Datos del parte médico

Nombre del campo	Descripción
Nombre	Nombre del facultativo que asistió el parto
Primer apellido	Primer apellido del del facultativo que asistió el parto
Segundo apellido	Segundo apellido del facultativo que asistió el parto
Médico/Matrona/Matrón	Médico/Matrona/Matrón
Colegiado núm	Número de colegiado del facultativo
Número de parte	Número de parte
Nombre del Hospital	Nombre del hospital
Provincia	Provincia del hospital
Municipio	Municipio del hospital
País del Hospital	País del hospital

2) Datos de contacto

Para la realización de comunicaciones por parte de la Administración a los interesados

Nombre del campo	Descripción
Método de notificación	Forma de comunicación elegida por el interesado, que puede ser correo electrónico o postal
Nombre	Nombre de la persona a la que se la envía la comunicación
Primer Apellido	Primer apellido de la persona a la que se la envía la comunicación
Segundo Apellido	Segundo Apellido de la persona a la que se la envía la comunicación
Email	email de la persona a la que se la envía la comunicación
Teléfono	Teléfono de la persona a la que se la envía la comunicación
Tipo de Vía del Domicilio	(Código de) Tipo de vía de la persona a la que se la envía la comunicación
Nombre de la vía	Nombre de la vía de la persona a la que se la envía la comunicación
Número	Número del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación
Portal	Portal del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación
Bloque	Bloque del domicilio del declarante
Escalera	Escalera del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación
Planta	Piso del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación
Puerta	Puerta del domicilio del declarante
Código Postal	Código postal del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación
Provincia	Provincia del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación
Municipio	Municipio del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación
País	País del domicilio de la persona a la que se la envía la comunicación

3) Datos para el INE

Nombre del campo	Descripción
Madre gestante	En el caso que pueda haber dos madres, se debe indicar cuáles de los progenitores es la madre gestante.
Lugar donde ocurrió el parto	Lugar en el que ocurrió el parto.
Parto asistido por personal sanitario	Parto asistido por personal sanitario
¿Parto normal o con complicaciones?	Parto normal o con complicaciones
¿Se practicó cesárea?	Indicador de parto mediante cesárea
¿Cuántas semanas duró el embarazo?	Número exacto de semanas que duró el embarazo
Peso en gramos del recién nacido	Peso del inscrito
¿Cuántos niños han nacido en este parto, con y sin vida?	N.º de nacidos en el parto (incluyendo nacidos sin vida)
¿El nacido ha vivido más de 24 horas después de nacer?	Vivió más de 24 horas.
Causa Muerte	Literal causa de la muerte si no vivió más de 24horas o nació muerto.
¿Cuántos hijos, nacidos con o sin vida, ha tenido en partos anteriores?	N.º niños nacidos en partos anteriores, con o sin vida
¿Cuántos hijos, nacidos con vida, ha tenido en partos anteriores?	N.º niños nacidos con vida en partos anteriores

4) Ficheros adjuntos

En esta pestaña se permitirá importar los ficheros escaneados en el centro sanitario:

1. Certificado médico del nacimiento.

2. Documentos identificativos de identidad de los progenitores que hagan la declaración.

3. Documento resumen o borrador que genera el sistema con todos los campos cumplimentados con la firma manuscrita de los declarantes.

4. Certificado de matrimonio o Libro de familia (cuando proceda).