ANEXO I

ANEXO I

Informe técnico de solicitud de traslado a los recursos de atención integral y acogida de la Comunidad Autónoma de ...…….

(Adjuntar a este informe, la solicitud escrita de traslado de la mujer, que debe incluir los motivos que la llevan a solicitar el traslado a otra CC.AA., los objetivos que se plantea en la CC.AA. que solicita).

• Centro/servicio/institución que demanda el traslado:

• Profesional de referencia:

• Fecha:

• Dirección: e-mail, tfno.

1. Datos de la mujer:

• Nombre y apellidos:

• DNI/NIE/NIF/Pasaporte:

• Fecha de nacimiento:

• Estado civil:

2. Datos de los menores que la acompañan:

• Nombre y apellidos:

• DNI/NIE/NIF/Pasaporte:

• Fecha de nacimiento:

• Relación con agresor:

3. Motivo del traslado:

(No son excluyentes).

• Razones de seguridad.

• Agrupamiento/apoyos familia de origen.

• Alejamiento físico y psíquico de la situación de maltrato.

• Otros (especificar).

4. Evaluación del riesgo individualizado.

• Valoración policial del riesgo (solo si se conoce y es relevante).

• Número de ingresos en Casa de Acogida, especialmente los relacionados con una situación de emergencia o riesgo para la mujer y/o sus hijos.

4.1 Situación de maltrato.

• Relación con el agresor.

• Tiempo de convivencia con el agresor.

• Tiempo de relación con el agresor.

• Tiempo que lleva sufriendo maltrato.

• Hijos/as con el agresor.

• Tipo de maltrato e indicadores del mismo.

4.2 Percepción de riesgo por parte de la víctima (no son excluyentes).

• La mujer deposita su seguridad en: Fuerzas de Seguridad, Casa de Acogida, en ella misma, en otros/as...

• Minimiza el daño sufrido.

• Da importancia a la situación de maltrato sufrida.

• Cree que ella controla la situación.

• Cree que él puede cambiar.

• Se percibe como víctima de violencia de género.

• Tiene contacto directo con él.

• Tiene contacto indirecto con él (a través de familia, amigos/as, hijos/as...).

• Frecuenta lugares comunes con el agresor por fuerza mayor.

• Frecuenta lugares comunes con el agresor por decisión propia.

4.3 Situación subjetiva respecto al maltrato por parte de la mujer (no son excluyentes).

• Disculpa al agresor.

• Le da pena el agresor.

• Se preocupa del agresor.

• Quiere cuidar del agresor, o que lo cuiden terceros/as personas, familiares...).

• No quiere dañarle.

• Le perdona.

• Se culpa o responsabiliza de lo ocurrido.

• Sigue queriéndole.

• Cree que el agresor la quiere.

• Le atribuye intencionalidad al agresor de la violencia recibida.

• Justifica la violencia (bebe, está mal de la cabeza, todas las parejas discuten, él no es malo...).

• Culpa a otros/as de los hechos violentos (suegros/as, amigos de bar...).

• Cree que le traiciona si se decide a romper la pareja.

• Cree que le traiciona si se decide a denunciarlo.

4.4 Evaluación del riesgo individualizado de los menores que acompañan a la mujer.

5. Situación/estado psicológico.

• En su caso, valoración psicológica del estado actual de la interesada y medios utilizados (en el que en el caso de disponer de psicóloga el equipo derivante, debería ser elaborado y suscrito por la misma).

• Situación/estado psicológico de los menores que acompañan a la mujer.

6. Situación sociofamiliar.

6.1 Composición familia de procedencia.

Nombre y apellidos	Parentesco	Fecha nacimiento	Estado civil	Ocupación

6.2 Personas a cargo que se trasladarían con la mujer.

Nombre y apellidos	Parentesco	Fecha nacimiento	Estado civil	Ocupación

6.3 Descripción de la relación de la mujer con las personas a su cargo con las que se traslada.

6.4 Otros familiares o adultos de apoyo al grupo familiar.

6.5 Historia familiar (secuencia cronológica significativa de la evolución familiar).

6.6 Situación laboral.

• Profesión.

• Situación laboral en el momento en que se solicita el traslado (ocupación, jornada laboral, tiempo que lleva en el trabajo,…).

• Experiencia laboral.

• Gestiones pendientes respecto a su inserción laboral.

• Actitud en la búsqueda de empleo (o en el desarrollo del mismo, si ya lo tuviere).

• Situación laboral de las personas a cargo si procediese.

6.7 Situación formativa.

• Estudios (formación reglada).

• Expectativas formativas.

• Actitud en relación a la formación.

• Estudios de las personas a cargo.

6.8 Situación económica.

• Ingresos económicos, mensuales y/o anuales, con los que cuenta la unidad mujer y procedencia.

• Propiedades a su nombre o en cotitularidad.

• Gestión del dinero y actitud ante la misma.

6.9 Situación sanitaria (de la mujer).

• Cobertura sanitaria.

• Enfermedades: diagnóstico de enfermedades que padezca y la posología de su medicación, en particular, existencia de enfermedades infecto-contagiosas y pautas a seguir. En su caso, trastornos psíquicos que padezca que puedan afectar a la convivencia en el Centro.

• Tratamientos farmacológicos en el momento en que se solicita el traslado.

• Discapacidad dependencias.

• Gestiones sanitarias pendientes en el momento en que se solicita el traslado.

• Especificar si necesitó apoyo psiquiátrico o psicológico en alguna ocasión (tipo de apoyo, en cuántas ocasiones, especificar diagnóstico psiquiátrico, tratamientos farmacológicos psiquiátricos hasta la fecha).

• Actitud relacionada con el cuidado de su salud. En su caso, consumo de sustancias estupefacientes o abuso de alcohol.

6.10 Situación sanitaria de los menores a cargo.

6.11 Situación Legal.

• Interpone denuncia / denuncias.

• Asistencias médicas por agresión, Parte de Lesiones.

• Orden de Protección / Orden de alejamiento / Medidas cautelares y civiles.

• Trámites de separación o divorcio.

• Trámites de custodia menores.

• Trámites pendientes relativos a documentación.

• Régimen de visitas con los hijos e hijas comunes con el agresor. Dónde se hacen, frecuencia.

• TAMVG.

• Uso que realiza de los dispositivos de seguridad asignados. Utilización de los dispositivos de seguridad en alguna ocasión. Motivos.

• Residencia del agresor (especificar si es en el mismo Municipio que la casa en la que se encuentra la víctima o no).

• Otros asuntos legales pendientes (prueba de paternidad, permiso de residencia, permiso de trabajo.).

• Nombre y datos de contacto de la persona letrada que la asiste en cada procedimiento, junto con el número de procedimiento y juzgado competente.

6.12 Apoyos formales e informales.

• Relación de la mujer con otros Servicios Comunitarios (Servicios Sociales Municipales, Asociaciones, de ocio y tiempo libre…).

6.13 Autonomía personal de la mujer.

• Habilidades sociales, resolución de conflictos, asertividad, empatía…

• Desarrollo en la gestión de trámites.

6.14 Autonomía personal de las personas que acompañan a la mujer.

• Habilidades sociales, resolución de conflictos, asertividad, empatía…

6.15 Adaptación y Evolución a la Casa de Acogida de Procedencia (de la mujer y menores a cargo).

• Participación en actividades y programas.

• Normas, rutinas, organización diaria.

• Relación con el resto de personas usuarias del centro.

6.16 Gestiones pendientes (de la mujer y personas a cargo. Si pueden resolverse en la CC.AA. a la que se dirigen o si por el contrario necesitan retornar a la de procedencia; en éste caso el Centro / Servicio / Institución que deriva se compromete a facilitar las gestiones pendientes de la mujer o personas a cargo, en la Comunidad Autónoma de procedencia).

7. Intervenciones y actuaciones realizadas en la CA de origen.

• En el propio centro de acogida.

• En otros servicios de la CA.

8. Intervenciones y actuaciones realizadas con las personas que acompañan a la mujer, en la CA de origen.

• En el propio centro de acogida.

• En otros servicios de la CA.

9. Propuesta de intervención prevista en el apartado decimotercero

10. Observaciones. Otros datos de interés.