ANEXO I

ANEXO I

Campos a cumplimentar en la declaración de realización de actividad por personas físicas profesionales

Campos de cumplimentación obligatoria

Registro Mercantil en el que, por corresponderse con su domicilio profesional, debe practicarse la inscripción.

Tipo de documento de identidad (con dos alternativas: DNI, NIE).

Número del documento de identidad (campo cuya coherencia interna, número-letra, será objeto de control por el sistema).

Nombre (campo de texto libre).

Apellido/s (campo de texto libre).

Nacionalidad (campo con elección dentro de un menú desplegable).

Fecha de nacimiento (campo estructurado: dd/mm/aaaa).

Domicilio profesional (con los campos correspondientes al tipo de vía, nombre de la vía, número, bloque, escalera, planta, letra, código postal, municipio, provincia, país).

Pertenencia, como colegiado, a un Colegio profesional (campo con dos alternativas: SÍ/NO).

Colegio profesional (campo de texto libre).

Número de colegiado (campo de texto libre).

(Estos dos últimos campos aparecerán, y serán de obligatoria cumplimentación, únicamente si la respuesta a la anterior pregunta ha sido SÍ.)

Campos de cumplimentación voluntaria

Número de teléfono (campo de texto libre).

Dirección de correo electrónico (campo de texto libre).

Admite notificación electrónica (campo con dos alternativas: SÍ/NO).

Domicilio para notificaciones, en el supuesto de que se quiera indicar uno diferente del domicilio profesional, con estructura análoga al domicilio profesional.

Observaciones (campo de texto libre).

Texto de la declaración

La declaración, una vez cumplimentados los anteriores campos, irá seguida de un texto redactado en los siguientes términos:

Que en los términos previstos en el artículo 2.1.o) de la Ley 10/2010, de 28 de abril, de prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo, declara bajo su responsabilidad prestar o haber prestado alguno de los siguientes servicios por cuenta de terceros: constituir sociedades u otras personas jurídicas; ejercer funciones de dirección o de secretarios no consejeros de consejo de administración o de asesoría externa de una sociedad, socio de una asociación o funciones similares en relación con otras personas jurídicas o disponer que otra persona ejerza dichas funciones; facilitar un domicilio social o una dirección comercial, postal, administrativa y otros servicios afines a una sociedad, una asociación o cualquier otro instrumento o persona jurídicos; ejercer funciones de fiduciario en un fideicomiso (trust) o instrumento jurídico similar o disponer que otra persona ejerza dichas funciones; o ejercer funciones de accionista por cuenta de otra persona, exceptuando las sociedades que coticen en un mercado regulado de la Unión Europea y que estén sujetas a requisitos de información acordes con el Derecho de la Unión o a normas internacionales equivalentes que garanticen la adecuada transparencia de la información sobre la propiedad, o disponer que otra persona ejerza dichas funciones.

En consecuencia, solicita la inscripción en el Registro Mercantil, en su concepto de prestador de servicios a sociedades y fideicomisos, de conformidad con el apartado 4 de la Disposición adicional única de la Ley 10/2010, de 28 de abril, de prevención del blanqueo de capitales y financiación del terrorismo.

Firma.