LexTotal

Legislación › Orden ISM/1375/2021, de 3 de diciembre, por la que se desarrolla el Registro de Mediadores Sociales del Ingreso Mínimo Vital.

ANEXO IV

ANEXO IV

Certificado acreditativo de la disposición de puntos de Atención Directos a las Personas en Comunidades Autónomas y Ciudades con Estatuto de Autonomía

Don/doña ..................................................................................................................., con DNI o documento que lo sustituya número ................................., representante legal de la entidad ..............................................................................................., con NIF .................................

☐ Certifica que la entidad ................................................................................, cuenta con puntos de atención directos a las personas en todas las comunidades autónomas y ciudades con Estatuto de Autonomía y señala a continuación sus domicilios correspondientes:

☐ Certifica que la entidad ................................................................................, cuenta con puntos de atención directos a las personas en al menos 8 comunidades autónomas o las ciudades con Estatuto de Autonomía y señala a continuación sus domicilios correspondientes:

Comunidad Autónoma/Ciudad con Estatuto de Autonomía Domicilio(1)
Andalucía.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Aragón.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Asturias, Principado de.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Balears, Illes.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Canarias.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Cantabria.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Castilla y León.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Castilla-La Mancha.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Cataluña.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Comunitat Valenciana.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Extremadura.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Galicia.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Madrid, Comunidad de.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Murcia, Región de.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Navarra, Comunidad Foral de.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
País Vasco.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Rioja, La.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Ceuta.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:
Melilla.

Calle/Plaza:

Número:

Código postal:

Municipio:

Provincia:

(1) Será suficiente con indicar un domicilio de uno de los puntos de atención directos a las personas por cada comunidad autónoma o ciudad con Estatuto de Autonomía.
Lugar y fecha Firma representante/s legal/es de la entidad

← Disposición final tercera Índice