ANEXO 3

ANEXO 3

Protocolo de solicitud para la autorización de dispensación de bombas infusión subcutánea continua de insulina

1. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y nombre:

N.° de Afiliación al ISFAS del titular:

Entidad Médica de adscripción:

Dirección de contacto:

Telf. de contacto: .................... Correo electrónico: .....................

2. DATOS DEL FACULTATIVO ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGíA y NUTRICIÓN SOLICITANTE

Apellidos y nombre:

N.° de Colegiado:

Dirección de contacto:

Telf. de contacto: ..................... Correo electrónico: .......................

3. DATOS DEL CENTRO DISPENSADOR (Datos a cumplimentar por el Centro)

Nombre del Hospital o Clínica:

Dirección:

Localidad y provincia:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

4. DATOS DE LA BOMBA DE INSULINA (Datos a cumplimentar por el Centro)

Marca:

Modelo:

Casa Comercial o distribuidor:

Importe:

5. INDICACIÓN

Requisitos que han de cumplir los pacientes los pacientes a los que se prescribe la bomba portátil de infusión subcutánea de insulina:

Con carácter general, los pacientes susceptibles de utilización de este tipo de bombas han de tener la suficiente capacidad intelectual para leer y retener información y realizar los ajustes necesarios en la dosis de insulina.

Señálese a continuación cada una de las situaciones concurrentes en las que se encuentre el paciente:

☐ Paciente diagnosticado de Diabetes mellitus tipo 1.

Año diagnóstico: ..........

☐ Paciente diabética en gestación o en planificación de embarazo con mal control a pesar del tratamiento intensivo.

☐ Ha realizado un programa educativo sobre el cuidado en la diabetes.

☐ Ha mantenido un programa de inyecciones múltiples, como mínimo tres diarias, con autoajustes frecuentes de la dosis de insulina.

Fecha en que inició el tratamiento con inyecciones múltiples ..................

☐ Ha realizado autocontroles de glucemia, con una frecuencia media de cuatro controles diarios durante los dos meses previos a la indicación de la bomba.

☐ Se ha mantenido en régimen de inyecciones múltiples, experimentando durante el mismo las siguientes circunstancias:

☐ Hemoglobina glucosilada > 7,0%.

☐ Historia de hipoglucemia reciente.

☐ Amplias variaciones en la glucemia preprandial.

☐ Fenómeno del alba con glucemias que superen los 200 mg/dl.

☐ Historia de desviaciones glucémicas severas.