ANEXO

ANEXO

Modelo de solicitud a presentar a la entidad gestora del Fondo*

* Instituto Catalán de Finanzas.

1. Datos de la persona solicitante.

Nombre y apellidos:

DNI:

Dirección:

Teléfono de contacto:

Dirección electrónica para notificaciones:

Manifiesto:

2. Hechos.

.........

.........

.........

3. Responsabilidad solidaria.

Sí.

No.

Se adjunta acuerdo.

Sí.

No.

4. En consecuencia, solicito:

Que la Generalidad de Cataluña, por medio del Fondo Complementario de Riesgos de la Generalidad de Cataluña, dé cobertura económica a la cantidad de ...................................., que se me reclama en concepto de responsabilidad civil/patrimonial/contable en el procedimiento administrativo/judicial .......................... En caso de que resulte condenado por sentencia firme en los términos establecidos por el artículo 8.1 de la Ley del Fondo Complementario de Riesgos de la Generalidad de Cataluña, me comprometo a devolver los importes garantizados, así como los correspondientes gastos e intereses.

(Lugar, fecha y firma de la persona solicitante)

Los datos que facilite serán tratados por el Instituto Catalán de Finanzas (en adelante, también el ICF) o bien por la entidad u órgano gestor que se determine, en calidad de responsable del tratamiento, con la finalidad de tramitar la solicitud de cobertura del siniestro de acuerdo con lo establecido por la Ley del Fondo Complementario de Riesgos de la Generalidad de Cataluña. La base jurídica de legitimación para el tratamiento de los datos personales radica en la ejecución de su petición.

Los datos se conservarán durante el tiempo necesario para tramitar la solicitud y para cumplir con las obligaciones legales a las que la entidad u órgano gestor esté sometido.

Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, portabilidad o, si procede, oposición. Puede ejercer estos derechos por diferentes vías.

En caso de que la entidad gestora sea el ICF:

– Por correo electrónico, enviando un mensaje a protecciodedades@icf.cat.

– Por escrito, a la dirección postal Gran Via de les Corts Catalanes, 635, 6.ª planta, 08010 Barcelona.

– A través de los formularios de la web http://www.icf.cat/ca/common/Privacitat/.

En todos los casos, siempre puede presentar la reclamación pertinente ante el delegado de protección de datos del ICF (dpoICF@icf.cat) o de la entidad u órgano gestor correspondiente, o bien de la Autoridad Catalana de Protección de Datos (www.apdcat.cat).

Para más información, consulte la política de privacidad del ICF en www.icf.cat.

(Las referencias al ICF pueden sustituirse por la denominación de la entidad u órgano gestor que en el futuro gestione el Fondo.)

Adjunte una declaración responsable sobre el cumplimiento de las condiciones legales y la documentación acreditativa de la existencia del procedimiento administrativo/judicial y del importe reclamado.

Modelo de declaración responsable sobre el cumplimiento de las condiciones legales

Datos de la persona declarante:

Nombre y apellidos:

DNI:

Dirección:

Teléfono de contacto:

Dirección electrónica para notificaciones:

Departamento de la Generalidad o entidad del sector público de la Generalidad donde presta o ha prestado servicios:

Período de prestación de los servicios:

Declaro responsablemente que:

a) No existe ninguna resolución judicial firme que declare ilícitas las actuaciones realizadas.

b) El riesgo no está cubierto por ninguna póliza de seguro suscrita por la Administración de la Generalidad o por alguna entidad de su sector público.

c) La Generalidad no ha iniciado acción alguna contra la persona afectada ni, en particular, ningún procedimiento disciplinario o sancionador ni ningún procedimiento judicial de reclamación de responsabilidad civil.

Autorizo a la Generalidad de Cataluña y a la entidad u órgano gestor del Fondo Complementario de Riesgos de la Generalidad de Cataluña para que puedan solicitar, si procede, la información necesaria para el control y seguimiento de la solicitud y realizar las consultas necesarias para acreditar estos hechos.

(Lugar, fecha y firma de la persona declarante)