ANEXO III

ANEXO III

Modelo de solicitud para el reconocimiento del cumplimiento de criterios operativos en enfermedades o procesos de alta complejidad y curso irreversible de acuerdo con el Real Decreto 969/2025, de 28 de octubre, por el que se establecen los criterios que definen los procesos irreversibles y de alta complejidad de cuidados que conforman el ámbito de aplicación de la Ley 3/2024, de 30 de octubre, para mejorar la calidad de vida de personas con Esclerosis Lateral Amiotrófica y otras enfermedades o procesos de alta complejidad y curso irreversible

A petición de don/doña ____________________________________________, con NIF/NIE número ________________________________, y en su caso representado por don/doña ____________________________________________________, con NIF/NIE número ______________________,

EXPONE:

Que, conforme a lo previsto en el Real Decreto 969/2025, de 28 de octubre, por el que se establecen los criterios que definen los procesos irreversibles y de alta complejidad de cuidados que conforman el ámbito de aplicación de la Ley 3/2024, de 30 de octubre, para mejorar la calidad de vida de personas con Esclerosis Lateral Amiotrófica y otras enfermedades o procesos de alta complejidad y curso irreversible, solicita el reconocimiento referido a que la enfermedad o proceso que padece cumple los criterios operativos de alta complejidad y curso irreversible.

Y para que así conste, formula la presente solicitud dirigida al órgano, centro o unidad administrativa competente _______________________________, a los efectos de su valoración y resolución.

Firma del solicitante o representante legal y fecha.