ANEXO 3

ANEXO 3

Protocolo de solicitud para la autorización de dispensación de bombas infusión subcutánea continua de insulina o del sistema de monitorización de glucosa

1. DATOS DEL PACIENTE.

Apellidos y Nombre:

N.º de Afiliación al ISFAS del titular:

Entidad Médica de adscripción:

Dirección de contacto:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

2. DATOS DEL FACULTATIVO ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA y NUTRICIÓN SOLICITANTE.

Apellidos y Nombre:

N.º de Colegiado:

Dirección de contacto:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

3. DATOS DEL CENTRO DISPENSADOR (Datos a cumplimentar por el Centro).

Nombre del Hospital o Clínica:

Dirección:

Localidad y provincia:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

4. DATOS DE LA BOMBA DE INSULINA O DEL SISTEMA DE MONITORIZACIÓN DE GLUCOSA (Datos a cumplimentar por el Centro).

Marca:

Modelo:

Casa Comercial o distribuidor:

Importe:

5. INDICACIÓN BOMBA DE INSULINA.

Requisitos que han de cumplir los pacientes los pacientes a los que se prescribe la bomba portátil de infusión subcutánea de insulina.

Con carácter general, los pacientes susceptibles de utilización de este tipo de bombas han de tener la suficiente capacidad intelectual para leer y retener información y realizar los ajustes necesarios en la dosis de insulina.

Señálese a continuación cada una de las situaciones concurrentes en las que se encuentre el paciente:

☐ Paciente diagnosticado de Diabetes mellitus tipo 1.

Año diagnóstico: ...............................

☐ Paciente diabética en gestación o en planificación de embarazo con mal control a pesar del tratamiento intensivo.

☐ Ha realizado un programa educativo sobre el cuidado en la diabetes.

☐ Ha mantenido un programa de inyecciones múltiples, como mínimo tres diarias, con autoajustes frecuentes de la dosis de insulina.

Fecha en que inició el tratamiento con inyecciones múltiples ...............................

☐ Ha realizado autocontroles de glucemia, con una frecuencia media de cuatro controles diarios durante los dos meses previos a la indicación de la bomba.

☐ Se ha mantenido en régimen de inyecciones múltiples, experimentando durante el mismo las siguientes circunstancias:

☐ Hemoglobina glucosilada > 7,0 %.

☐ Historia de hipoglucemia reciente.

☐ Amplias variaciones en la glucemia preprandial.

☐ Fenómeno del alba con glucemias que superen los 200 mg/dl.

☐ Historia de desviaciones glucémicas severas.

6. INDICACIÓN SISTEMA MONITORIZACIÓN DE GLUCOSA.

Requisitos que han de cumplir los pacientes para la prescripción de un sistema de monitorización de glucosa:

– Adultos de 18 años o mayor.

– Riesgo de hipoglucemias graves (al menos un episodio durante el año previo o por hipoglucemias inadvertidas).

– Realicen al menos seis (6) punciones digitales al día para la automonitorización de la glucosa en sangre.

– Muestren adecuada motivación para una buena adherencia al dispositivo.