ANEXO 5

ANEXO 5

Prestaciones sanitarias complementarias

1. Prestaciones dentarias

Ayudas para prostodoncia o rehabilitación protésica	Límite de la ayuda – Euros
Rehabilitación mediante prótesis completa.	560
Rehabilitación mediante prótesis superior o inferior completa.	280
Rehabilitación mediante piezas dentarias, fundas o coronas (cada una).	35

Otras prestaciones dentarias	Límite de la ayuda – Euros
Tratamiento con implante osteointegrado (cada uno, hasta un máximo de seis e incluye la pieza dentaria, funda o corona)1.	155
Empaste, obturaciones o reconstrucciones o incrustaciones (cada uno).	20
Sellado de fosas o fisuras dentición temporal (1 por pieza).	12
Endodoncia (por cada pieza e incluye el empaste, obturación, incrustación o rehabilitación temporal o definitivo).	40
Tratamiento de ortodoncia iniciado antes de los 18 años.	500
Tartrectomía o limpieza de boca a los grupos poblacionales.	12
Aplicación de sustancias remineralizantes, antisépticas y/o desensibilizantes, según criterios.	8

Delimitación y condiciones de acceso.

A) Los tratamientos odontológicos incluidos entre las prestaciones objeto de los Conciertos suscritos por el ISFAS O.A. con Entidades de Seguro y los incluidos en la sanidad pública, no podrán ser objeto de las ayudas establecidas en el presente anexo, a favor de los titulares y beneficiarios acogidos a esos Conciertos (A2/A5) y adscritos a la modalidad A1-INSS.

B) Las ayudas para rehabilitación con prótesis dentarias tienen por objeto atender la cobertura del correspondiente tratamiento, con los límites establecidos, y alcanzará tanto a las actuaciones clínicas precisas como al coste de la correspondiente prótesis.

El conjunto de las ayudas para tratamientos de rehabilitación con prótesis dentarias, estarán sujetas a un plazo de renovación de tres años, de forma que la máxima ayuda que podrá reconocerse a un beneficiario por cualquier tipo de tratamiento de rehabilitación con prótesis dentarias (completa, superior, inferior o por piezas, fundas o coronas) será de 560 euros cada tres años, a contar retrospectivamente desde la fecha de la solicitud.

La ayuda por rehabilitación con prótesis completa será incompatible con otras prestaciones dentarias, con la excepción de las ayudas por implantes osteointegrados, en cuyo caso la ayuda será de 120,00 euros por implante con un máximo de seis¹.

C) Quedan excluidas las piezas, fundas o coronas provisionales o con finalidad puramente estética.

D) La ayuda por endodoncia comprende aparte de la misma, el empaste, obturación, reconstrucción, incrustación o rehabilitación de la pieza tratada, tanto temporal como definitiva (aunque no se haga constar expresamente en la factura), por entenderse que toda endodoncia concluye con el cierre de la cavidad de la forma que sea.

E) En la dentición temporal se admitirá la ayuda para el sellado de fosas o fisuras.

F) Aplicación de sustancias remineralizantes, antisépticas y/o desensibilizantes en:

– Población infanto-juvenil (0-14 años, a.i).

– Embarazadas cuando este indicado. Con aportación del informe justificativo.

– Personas mayores de 14 años con discapacidad intelectual (mayor o igual al 33 %) o con una discapacidad limitante de la movilidad de los miembros superiores. Con aportación informe justificativo.

– Personas diagnosticadas de procesos oncológicos del territorio cervicofacial, cuando sea necesario. Con aportación informe justificativo.

Esta ayuda económica será una vez al año por beneficiario.

G) Los tratamientos de ortodoncia iniciados antes de los 18 años, podrán ser objeto de ayudas económicas, que se abonarán por una sola vez y para un único tratamiento. Si el beneficiario ya ha cumplido los 18 años, habrá de aportarse informe del especialista, en el que conste que el inicio del tratamiento fue antes de los 18 años.

H) La ayuda para implantes osteointegrados sólo se podrá reconocer para un máximo de seis implantes por cada beneficiario de la misma, de forma que los beneficiarios a los que ya se les haya reconocido la ayuda correspondiente a seis implantes no podrán ser objeto de nuevas prestaciones por este concepto. En la ayuda por el implante osteointegrado ya va incluida la pieza, funda o corona.

Estas ayudas son compatibles con las ayudas para rehabilitación protésica, en cuyo caso, si el implante se produce en una arcada rehabilitada con una prótesis dentaria, la ayuda ascenderá tan sólo a 120,00 euros¹.

I) La ayuda para tartrectomía o limpieza de boca sólo se podrá reconocer, una vez cada año natural, cuando se esté englobado en alguno de los siguientes grupos de población:

– Población infanto-juvenil (de 0 a 14 años a.i).

– Embarazadas cuando este indicado. Con aportación del informe justificativo.

– Personas mayores de 14 años con discapacidad intelectual o con una discapacidad limitante de la movilidad de los miembros superiores. Con aportación del informe justificativo.

– Personas diagnosticadas de procesos oncológicos del territorio cervicofacial, cuando sea necesario. Con aportación del informe justificativo.

Y, conforme a lo dispuesto en el apartado A) precedente, a ella no podrán acceder los beneficiarios con asistencia sanitaria por una Entidad de Seguro, Sanidad Pública y tampoco la población general no englobada en alguno de los grupos anteriores (modalidades tipo A y D0).

J) La solicitud de la correspondiente prestación deberá acompañarse de factura del odontólogo o estomatólogo en la que deberá figurar el detalle del tratamiento efectuado, con expresión de en qué pieza dental se realiza y demás requisitos exigibles.

En las facturas por tratamientos de rehabilitación con prótesis dentarias, de conformidad con lo previsto en la disposición adicional duodécima del texto refundido de la Ley de Garantías y Uso Racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, se deben desglosar todos los conceptos, detallando expresamente el coste del laboratorio protésico de la prótesis correspondiente.

Cuando se aporte factura emitida por un protésico dental, deberá aportarse además la factura o el informe del odontólogo o estomatólogo que hubiera realizado el tratamiento de rehabilitación con prótesis.

2. Prestaciones oculares

Prestaciones por gafas o lentillas	Límite de la ayuda – Euros
Gafas completas (de lejos o cerca).	52
Gafas completas bifocales, trifocales o progresivas.	84
Sustitución de cristal monofocal/bifocal/trifocal/progresivo (unidad)2.	36
Lentillas uso prolongado/tradicional (caja).	33
Lentillas desechables (ayuda anual).	66
Gafa completa pacientes con afaquia por catarata congénita (una sola vez).	284
Cristal para gafa pacientes con afaquia por catarata congénita (unidad).	42

Otras prestaciones oculares	Límite de la ayuda – Euros
Ayudas para la baja visión (gafas telelupa, lupas, filtros, telescopios manuales).	180
Sustitución de cristal telelupa.	40
Lente terapéutica (unidad).	62
Técnicas de Cirugía Refractiva (tratamiento de cada ojo).	200

Delimitación y condiciones de acceso.

A) Para el acceso a prestaciones por Gafas o Lentillas será preciso que la graduación óptica requerida sea igual o superior a 0,5 dioptrías. El plazo de validez de la graduación será de 12 meses.

B) Las ayudas para gafas, sustitución de cristales y lentillas, de cualquier tipo, son incompatibles entre sí.

En el caso de las gafas completas, solo se reconocerá una por año natural a favor de un mismo beneficiario.

En el caso de la sustitución de cristales podrá reconocerse ayudas para dos unidades como máximo, por beneficiario y año natural, pero en cualquier caso se mantendrá la incompatibilidad con otras ayudas para gafas. Previamente se habrá tenido que reconocer una gafa completa².

En caso de las lentillas dependerá del tipo de lentillas:

– Uso prolongado: se reconocerá una caja por año natural y beneficiario y es incompatible con la ayuda de lentillas desechables en ese mismo año.

– De uso mensual, quincenal o diarias (desechables): se reconocerá una cantidad máxima por año natural y por beneficiario y es incompatible con la ayuda por lentillas tradicionales o de uso prolongado en ese mismo año.

En el caso de que se adquieran por vía telemática se aplicará lo dispuesto en el apartado 6.2.

En la sustitución de los cristales monofocales (lejos o cerca) no se abonará el total de 36 euros, si la factura es por un importe menor.

Las lentes ortoqueratológicas son lentes de uso nocturno que intentan corregir la miopía mediante aplanamiento corneal. No compensan el defecto de refracción como las lentillas convencionales y en consecuencia no son lentes terapéuticas ni están incluidas en ninguna de las prestaciones oculares susceptibles de ayuda.

Se tendrá en cuenta la fecha de la factura para el control de estos límites.

C) Las solicitudes relativas a ayudas para gafas, cristales y lentillas deberán acompañarse de la.

correspondiente factura y, salvo en el caso de las lentillas terapéuticas, del informe/receta de graduación, en el que se refleje la corrección óptica requerida por el beneficiario, que deberá ser de la misma fecha o anterior a la factura.

D) Las lentes terapéuticas no tienen como finalidad corregir defectos de refracción (finalidad óptica) sino proteger una córnea lesionada y tiene las siguientes indicaciones: protección de la córnea, mantenimiento del balance hídrico, liberación de fármacos, regeneración del epitelio, alteración del paso de la luz y vendaje.

La solicitud deberá acompañarse del informe de un especialista en oftalmología.

E) Podrán acceder a las prestaciones para ayudas ópticas para la baja visión los beneficiarios que presenten una agudeza visual igual o inferior a 0,3 (3/10) con corrección, en el mejor ojo, o un campo visual inferior a 10° desde el punto de fijación.

En este caso, la solicitud deberá acompañarse del informe de un facultativo especialista en oftalmología, en el que se detallará la agudeza visual del beneficiario y, en su caso, el campo visual.

Se reconocerá un máximo de dos prestaciones para ayudas ópticas para la baja visión por año natural.

F) Los tratamientos mediante técnicas de cirugía refractiva darán lugar a una ayuda económica exclusivamente en el caso de beneficiarios con defectos de refracción estabilizados, por tanto, con edad superior a 21 años, y siempre que se requiera una corrección igual o superior a 4 dioptrías en un defecto de refracción, al menos en uno de los ojos. Cuando exista un defecto combinado el defecto más severo deberá alcanzar el límite señalado, nunca se sumarán los defectos de refracción.

Solo se admitirá la cirugía refractiva en aquellos casos donde solo haya defectos de refracción y sin patología concomitante en los cristalinos (Ej.: la existencia de cataratas u opacificación de cristalino, excluye la ayuda por cirugía refractiva).

La solicitud habrá de acompañarse de informe médico de un facultativo especialista en Oftalmología, en el que deberá constar el diagnóstico, la corrección óptica requerida, situación clínica de los cristalinos y la técnica terapéutica utilizada, así como de la correspondiente factura, con los requisitos legales ya señalados para estas prestaciones.

El importe de la ayuda económica por cirugía refractiva será de 200 euros por el tratamiento en cada ojo, excepto en el caso de que la factura sea menor, en cuyo caso se abonará el total de la factura.

G) Si el solicitante se hubiera acogido a la ayuda económica establecida en el RD 902/2025, de 7 de octubre, cuyo importe máximo es de 100,00 euros con IVA incluido por beneficiario y por año (365 días), no tendrá derecho a percibir ayuda económica establecida en este anexo por la adquisición de gafas, lentes graduadas y lentillas de contacto.

H) En las lentes corneales para pacientes con afaquia por catarata congénita se les reconocerá el IMF establecido en el anexo 6 de esta cartera (subgrupo 06 30 30), así como su vida media. Requerirán informe justificativo del facultativo especialista en oftalmología.

La montura para los niños con afaquia por catarata congénita, se financiarán en una sola ocasión, con los límites establecidos en el anexo 1 y no se abonará el importe total, si la factura es menor de 200 euros. En el caso de los cristales, se financiarán los iniciales junto con la montura y posteriormente sus correspondientes renovaciones. La vida media de los cristales es la misma que la de las lentes corneales (anexo 6, subgrupo 06 30 30) y no se abonara el total de la factura si el importe es menor de 42,00 euros por cristal.

Conforme el apartado 4.e) del anexo I de la Orden SCB/45/2019, de 22 de enero, se podrán acortar los plazos de renovación, previo informe justificativo, por crecimiento del paciente o, en caso de pérdida, con los siguientes límites:

– Máximo de tres reposiciones por año, en pacientes menores de 4 años.

– Máximo de dos reposiciones al año, entre los 4 y los 10 años, ambos inclusive.

– Máximo de una reposición al año, para los mayores de 10 años.

No se financiarán conjuntamente gafas y lentes de contacto y se seguirá renovando en mayores de edad, en caso de persistir la situación clínica. El formulario de solicitud será el de la prestación ortoprotésica externa en el caso de las lentes corneales y de prestación ocular en el caso de gafas.

3. Otras ayudas técnicas

Prestación	Límite de la ayuda – Euros
Audífono (para beneficiarios mayores de 26 años).	423
Laringófono.	Coste, según factura
Cánulas de plata para traqueotomía y laringuectomia.	Coste, según factura

Delimitación y condiciones de acceso.

A) El período mínimo de renovación ordinaria de estas prestaciones será de 4 años desde la fecha de factura, excepto para las cánulas de plata para traqueotomía que no estarán sujetas a plazos de renovación.

B) En el caso de que los artículos precisen algún tipo de reparación, ésta podrá ser objeto de una ayuda económica. Las ayudas para reparación no incidirán en los plazos de renovación. Para la ayuda a la reparación se tendrá en cuenta la garantía del producto. Se adjuntará un informe del establecimiento dispensador que justifique la necesidad de la reparación y que no ha sido por un mal uso. Durante un ciclo completo de renovación, el importe máximo de las ayudas por reparación no podrá superar el 50 % de la ayuda establecida para su adquisición, independientemente del número de reparaciones que se precisen.

C) La ayuda para audífono, prevista en este anexo, será incompatible con la prestación de audífono prevista en el catálogo común de ortoprótesis externas para menores de 26 años, por lo que sólo se tendrá acceso a la misma a partir de esa edad. La solicitud será con el formulario de ayudas técnicas.

Cuando se prescriba la adaptación bilateral de audífonos, ambos podrán ser objeto de ayuda económica.

D) En los casos de necesidad de audífonos como consecuencia de una hipoacusia por acto de servicio o contingencia profesional, será de aplicación el anexo 6 de prestaciones ortoprotésicas externas y la solicitud se realizará con el formulario de prestación ortoprotésica.

E) En los expedientes relativos a solicitudes de cánulas de plata para traqueotomía y laringuectomia el informe del especialista deberá justificar la necesidad de este tipo de cánulas.

F) Para todos los casos, incluido el de la reparación, las solicitudes deberán acompañarse de informe médico de prescripción y de la correspondiente factura, con los requisitos legales establecidos.