ANEXO IV

ANEXO IV

Comunicación previa que debe presentar el titular de la explotación y/o el profesional veterinario de la explotación en relación con la designación/cese del profesional veterinario de la explotación

Datos mínimos que deberá contener la comunicación a la que hace referencia el artículo 7 y 8:

☐ Comunicación para la designación del profesional veterinario de explotación.

☐ Comunicación para el cese del profesional veterinario de explotación.

DATOS DE LA EXPLOTACIÓN.

Código REGA.

Especie/s.

DATOS DE LA PERSONA TITULAR DE LA EXPLOTACIÓN.

Nombre y apellidos.

Número de Documento (NIF/NIE).

Teléfono.

Correo electrónico.

Con la firma del presente documento, autorizo que el profesional veterinario de explotación obtenga en mi nombre, la información necesaria sobre la situación epidemiológica de la explotación o cualquier otra información que éste requiera para el adecuado desarrollo de las tareas como veterinario de explotación, y a la información relacionada con el consumo de antibióticos relativos a la explotación ganadera mediante el Sistema Informático Central de Control de Prescripciones Veterinarias de Antibióticos (PRESVET) o las bases de datos autonómicas.

En su caso, el titular comunica al marcar la siguiente casilla el cese de la autorización otorgada con anterioridad:

☐ Cesa la autorización para que el profesional veterinario con los datos recogidos en esta comunicación como profesional veterinario de su explotación obtenga en mi nombre, la información necesaria sobre la situación epidemiológica de la explotación o cualquier otra información que éste requiera para el adecuado desarrollo de las tareas como veterinario de explotación, y a los datos de la explotación que figuran en PRESVET o las bases de datos autonómicas.

DATOS DEL PROFESIONAL VETERINARIO DE EXPLOTACIÓN O DE LA EMPRESA VETERINARIA/INTEGRADORA.

Nombre y apellidos del profesional veterinario asignado/Nombre empresa/Nombre Integradora.

Nombre y NIF/NIE de la persona representante en el caso de empresa o integradora.

Número/s de Documento/s (NIF/NIE).

Domicilio/s a efectos de notificaciones.

Teléfono/s.

Correo/s electrónico/s.

Número/s de colegiación y aceptación de la transferencia de sus datos al Colegio Veterinario de su Comunidad Autónoma para que se verifique su colegiación.

Fecha y firma del titular de la explotación o su representante

Fecha y firma del profesional veterinario de explotación/empresa/integradora