ANEXO III

ANEXO III.3

Modelo de notificación sobre los equipos de radio incluidos en el artículo 21

Notificante:

Nombre o razón social: ..................................................................................................

Documento de identificación (CIF/NIF): .........................................................................

Dirección: .......................................................................................................................

Representado por don ...................................................................................................

Teléfono: .............................................................. Fax: ..................................................

Correo electrónico: .........................................................................................................

NOTIFICA a la Secretaría de Estado de Telecomunicaciones y para la Sociedad de la Información del Ministerio de Ciencia y Tecnología la intención de poner en el mercado el aparato:

Descripción: ...................................................................................................................

Fabricante: .....................................................................................................................

País de fabricación: .......................................................................................................

Marca: ................................................................. Modelo: ............................................

Denominación comercial: ...............................................................................................

Para ello remite la siguiente información relevante sobre las características del aparato para su evaluación:

1. Utilización o uso previsto del equipo.

2. Países de destino.

3. El/los organismo(s) notificado(s) consultado(s), cuando fuera pertinente.

4. Bandas de frecuencia en transmisión y recepción.

5. Referencia a la norma u otra especificación aplicada.

6. Tipo de modulación y clase de emisión.

7. Separación entre canales/canalización.

8. Potencia máxima transmitida/potencia radiada aparente (la que proceda).

9. Ciclo de trabajo o protocolo de acceso al canal de comunicación si no estuviera definido en la norma u otra especificación según se mencionaba en el apartado 5, en su caso.

10. Tipo de comunicación, unidireccional o bidireccional, si fuera aplicable.

11. Tipo de antena (integrada o portable).

Lugar, fecha y firma