ANEXO III

ANEXO III

Certificado sanitario para la importación de muestras biológicas y sustancias infecciosas, para fines diagnósticos analíticos y de investigación. Importadores registrados

 

Datos del envío:

Naturaleza del envío (si se trata de muestras diagnósticas y/o sustancias infecciosas) (3): ........................

......................................................................................................................................................................

Descripción del producto ..............................................................................................................................

N.º envases ..................................................Peso neto ................................................................................:

N.º UN (1) .....................................................Riesgo subsidiario en caso de alteración del envase: Sí No

Uso al que va destinado (3): ............................................................................................................................

Origen del producto:

Nombre y dirección del laboratorio / institución remitente: ..........................................................................

.........................................................................................................................................................................

Destino del producto:

El producto se envía

De: ...................................................................................................................................................................

A: .....................................................................................................................................................................

Nombre y dirección del expedidor (transportista): ............................................................................................

Medio de transporte (2): ...................................................................................................................................

Nombre y dirección del destinatario: .................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Nombre y dirección del laboratorio / institución destinatario: ............................................................................

...........................................................................................................................................................................

Certificación:

El abajo firmante, como responsable del Centro, acredita que

1. El envío se corresponde con los datos reseñados en este documento de acreditación.

2. El material ha sido acondicionado, conservado, envasado, embalado y etiquetado siguiendo las normas establecidas para el transporte seguro de sustancias infecciosas y especÍmenes de diagnóstico de la OMS (WHO/EMC/97.3) Regulaciones de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA). Sección 5 Embalajes. Formularios n.º 602 y n.º 650 y Sección 3. 3.6.2. División 6.2 Sustancias infecciosas.

3. La institución/ laboratorio remitente cumple con las normas nacionales e internacionales de bioseguridad.

4. En el caso de sustancias infecciosas, la empresa de transporte está autorizada para ello.

 

 

Hecho en .......................... , a .........................................................................................................

FIRMA Y SELLO DE LA AUTORIDAD SANITARIA DE ORIGEN

 

(1) Número internacional de Naciones Unidas que acredita el riesgo humano o animal (2014 humano, 2900 animal).

(2) Deberá cumplir las normas internacionales de transporte en todo caso.

(3) En el caso de que las muestras biológicas tengan que ver con un ensayo clínico, se citará el número de autorización o código de protocolo.

Ministerio de Sanidad y Política Social.

Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.

Subdirección General de Sanidad Exterior.

Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid.

mbiologicas@msps.es

(dorso del impreso)

Cualquier dato de carácter personal que figure en este anexo se encuentra protegido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que figuran en este anexo se encuentran exclusivamente a disposición de la autoridad sanitaria, no pudiendo ser cedidos a terceros. Los interesados tienen derecho a solicitar cualquier muestra biológica bajo clave que no pueda relacionarse con un paciente concreto.

En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, cancelación y rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D. 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, mediante el envío de una carta certificada a la Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social (P.º del Prado, 18-20. 28071 Madrid).

Se modifica por el art. único de la Orden SAS/3166/2009, de 16 de noviembre. BOE-A-2009-18902.