ANEXO III

ANEXO III
Certificado sanitario para la importación de muestras biológicas y sustancias infeccionas, infecciosas, para fines diagnósticos analíticos y de investigación. Importadores registrados
Datos del envío:
Naturaleza del material envío (si se trata de muestras diagnósticas y/o sustancias infecciosas): .............................................................................................................................................. infecciosas) (3): ........................
......................................................................................................................................................................
Descripción del producto: ............................................................................................... producto ..............................................................................................................................
N.° de envases: ..................................... Peso neto: ...................................................... N.º envases ..................................................Peso neto ................................................................................:
N.° N.º UN (1): ................ Riesgo (1) .....................................................Riesgo subsidiario en caso de alteración del envase: Si Sí No
Uso al que va destinado: ................................................................................................ destinado (3): ............................................................................................................................
Origen del producto:
Nombre y dirección del laboratorio/institución laboratorio / institución remitente: .............................................. .............................................................................................................................................. ..........................................................................
.........................................................................................................................................................................
Destino del producto:
El producto se envía
de: .................................................................................................................................. De: ...................................................................................................................................................................
a: .................................................................................................................................... A: .....................................................................................................................................................................
Nombre y dirección del expedidor (transportista): ......................................................... ............................................................................................
Medio de transporte (2): ................................................................................................. ...................................................................................................................................
Nombre y dirección del destinatario: ............................................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Nombre y dirección del laboratorio/institución laboratorio / institución destinatario: ......................................................................................................................................................................................... ............................................................................
...........................................................................................................................................................................
Certificación:
El abajo firmante, como responsable sanitario, certifica que: del Centro, acredita que
1. El envío se corresponde con los datos reseñados en este certificado. documento de acreditación.
2. El material ha sido acondicionado, conservado, envasado, embalado y etiquetado siguiendo las normas establecidas para el transporte seguro de sustancias infecciosas y especímenes especÍmenes de diagnóstico de la OMS (WHO/EMC/97.3). (WHO/EMC/97.3) Regulaciones de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo (IATA). Sección 5 Embalajes. Formularios N.° n.º 602 y N.° n.º 650 y Sección 3. 3.6.2 - 3.6.2. División 6.2. 6.2 Sustancias Infecciosas. infecciosas.
3. La institución/laboratorio institución/ laboratorio remitente cumple con las normas nacionales e internacionales de bioseguridad.
4. En el caso de sustancias infecciosas, la empresa de transporte está autorizada para ello.
Hecho en ............................................ .......................... , a ......................................................... .........................................................................................................
FIRMA Y SELLO OFICIAL DE LA AUTORIDAD SANITARIA DE ORIGEN
(1) Número internacional de Naciones Unidas que acredita el riesgo humano o animal (2014 humano, 2900 animal).
(2) Deberá cumplir las normas internacionales de transporte en todo caso.
(3) En el caso de que las muestras biológicas tengan que ver con un ensayo clínico, se citará el número de autorización o código de protocolo.
Ministerio de Sanidad y Política Social.
Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.
Subdirección General de Sanidad Exterior.
Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid.
mbiologicas@msps.es
(dorso del impreso)
Cualquier dato de carácter personal que figure en este anexo se encuentra protegido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que figuran en este anexo se encuentran exclusivamente a disposición de la autoridad sanitaria, no pudiendo ser cedidos a terceros. Los interesados tienen derecho a solicitar que cualquier muestra biológica figure bajo clave que no pueda relacionarse con un paciente concreto y, en el caso de que sea identificada, aún con su consentimiento, pueden ejercer los concreto.
En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D. 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, mediante el envío de una carta certificada a la Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública. Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social (P.º del Prado, 18-20. 28071 Madrid).