ANEXO IV

ANEXO IV

Modelo de despacho cumplimentado

DATOS DEL ENVÍO

Descripción: ...................................................................................................................

Número de envases: ......................................................................................................

Destinatario: ...................................................................................................................

País de origen: ...............................................................................................................

Expedidor: ......................................................................................................................

N.º fax solicitante: ...........................................................................................................

Correo electrónico solicitante: ........................................................................................

Medio de transporte: ......................................................................................................

Recinto aduanero por el que tendrán entrada o salida las muestras: ............................

DECLARACIÓN ................................. (Cumplimiento del Real Decreto ......................)

El Inspector

Ministerio de Sanidad y Política Social.

Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.

Subdirección General de Sanidad Exterior.

Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid.

mbiologicas@msps.es

(dorso del impreso)

Cualquier dato de carácter personal que figure en este anexo se encuentra protegido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que figuran en este anexo se encuentran exclusivamente a disposición de la autoridad sanitaria, no pudiendo ser cedidos a terceros. Los interesados tienen derecho a solicitar cualquier muestra biológica bajo clave que no pueda relacionarse con un paciente concreto.

En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, cancelación y rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, mediante el envío de una carta certificada a la Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social (P.º del Prado, 18-20. 28071 Madrid).

Se modifica por el art. único de la Orden SAS/3166/2009, de 16 de noviembre. BOE-A-2009-18902.