ANEXO IV

ANEXO IV
Modelo de despacho cumplimentado
DATOS DEL ENVÍO
Descripción: ...................................................................................................................
Número de envases: ......................................................................................................
Destinatario: ...................................................................................................................
País de origen: ...............................................................................................................
Expedidor: ......................................................................................................................
N.º fax solicitante: ...........................................................................................................
Correo electrónico solicitante: ........................................................................................
Medio de transporte: ......................................................................................................
Puesto de inspección de: ............................................................................................... Recinto aduanero por el que tendrán entrada o salida las muestras: ............................
DECLARACIÓN ................................. (Cumplimiento del Real Decreto ......................)
El Inspector
Ministerio de Sanidad y Política Social.
Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.
Subdirección General de Sanidad Exterior.
Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid.
mbiologicas@msps.es
(dorso del impreso)
Cualquier dato de carácter personal que figure en este anexo se encuentra protegido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que figuran en este anexo se encuentran exclusivamente a disposición de la autoridad sanitaria, no pudiendo ser cedidos a terceros. Los interesados tienen derecho a solicitar cualquier muestra biológica bajo clave que no pueda relacionarse con un paciente concreto.
En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, cancelación y rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, mediante el envío de una carta certificada a la Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social (P.º del Prado, 18-20. 28071 Madrid).