ANEXO V

ANEXO V

Certificado sanitario para la importación de muestras para fines analíticos en las búsquedas de donantes no emparentados

DATOS DEL ENVÍO:

Naturaleza del material: Muestra para uso diagnóstico.

Descripción y uso del producto:

❑ Muestra de sangre humana para realización de tipaje HLA confirmatorio.

❑ Muestra de sangre humana para confirmación de serología por parte del centro de trasplante.

Código del donante:

Cantidad de ml de sangre solicitada: ....................................

Riesgo subsidiario:

Origen del producto.

Registro de donantes remitente: ....................................................................................

Dirección: .......................................................................................................................

País: ................................... Tl: ............................... Fax: ..............................................

e-mail: ............................................................................................................................

Destino del producto.

Nombre del centro: .........................................................................................................

Servicio: .........................................................................................................................

Responsable: .................................................................................................................

Dirección: .......................................................................................................................

Ciudad: ................................. Tl: ................................ Fax: ...........................................

e-mail: .............................................................................................................................

Medio de transporte:

Certificación:

El abajo firmante como Director Médico del Centro, certifica que ha sido solicitado al Registro de Donantes . . . . . . . . . . . . . , la muestra referida anteriormente con finalidad diagnóstica para la búsqueda de donante no emparentado para la realización de un transplante alogénico.

En . . . . . . . . . . . . . , a . . . de . . . . . . . . . . de . . .

Firma del responsable

Ministerio de Sanidad y Política Social.

Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.

Subdirección General de Sanidad Exterior.

Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid.

mbiologicas@msps.es

(dorso del impreso)

Cualquier dato de carácter personal que figure en este anexo se encuentra protegido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que figuran en este anexo se encuentran exclusivamente a disposición de la autoridad sanitaria, no pudiendo ser cedidos a terceros. Los interesados tienen derecho a solicitar cualquier muestra biológica bajo clave que no pueda relacionarse con un paciente concreto.

En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, cancelación y rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, mediante el envío de una carta certificada a la Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social (P.º del Prado 18-20. 28071 Madrid).

Se modifica por el art. único de la Orden SAS/3166/2009, de 16 de noviembre. BOE-A-2009-18902.