ANEXO V

ANEXO V
Certificado sanitario para la importación de muestras para fines analíticos en las búsquedas de donantes no emparentados
Datos del envío. DATOS DEL ENVÍO:
Naturaleza del material: Muestra para uso diagnóstico.
Descripción y uso del producto:
❑ Muestra de sangre humana para realización de tipaje HLA confirmatorio.
❑ Muestra de sangre humana para confirmación de serología por parte del centro de trasplante.
Código del donante:
·
·
Cantidad de ml de sangre solicitada: ....................................
Riesgo subsidiario:
Origen del producto.
Registro de donantes remitente: ....................................................................................
Dirección: .......................................................................................................................
País: ................................... Teléfono: Tl: ............................... Fax: ................................... ..............................................
e-mail: ............................................................ ............................................................................................................................
Destino del producto.
Nombre del centro: .........................................................................................................
Servicio: .......................................... .........................................................................................................................
Responsable: ....................................................... .................................................................................................................
Dirección: .......................................................................................................................
Ciudad: ................................. Teléfono: Tl: ................................ Fax: ................................ ...........................................
e-mail: ................................................................ .............................................................................................................................
Medio de transporte:
Certificación. Certificación:
El abajo firmante como Director médico Médico del Centro, certifica que ha sido solicitada solicitado al Registro de do­nantes ............................................. Donantes . . . . . . . . . . . . . , la muestra referida anteriormente con finalidad diagnóstica para la búsqueda de donante no emparentado para la realización de un trasplante transplante alogénico.
................................... En . . . . . . . . . . . . . , a . . . de ............................ . . . . . . . . . . de .............. . . .
Firma del responsable
Ministerio de Sanidad y Política Social.
Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior.
Subdirección General de Sanidad Exterior.
Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid.
mbiologicas@msps.es
(dorso del impreso)
Cualquier dato de carácter personal que figure en este anexo se encuentra protegido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que figuran en este anexo se encuentran exclusivamente a disposición de la autoridad sanitaria, no pudiendo ser cedidos a terceros. Los interesados tienen derecho a solicitar que cualquier muestra biológica figure bajo clave que no pueda relacionarse con un paciente concreto y, en el caso de que sea identificada, aún con su consentimiento, pueden ejercer los concreto.
En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D. 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, mediante el envío de una carta certificada a la Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública. Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social (P.º del Prado 18-20. 28071 Madrid).