ANEXO

a)

* Estado de emisión:

* Estado de ejecución:

b)

Autoridad emisora de la resolución de imposición de sanción pecuniaria:

Denominación oficial:

Dirección:

. .

Referencia del expediente [...]:

N.º de teléfono (prefijo de país) (prefijo de ciudad o zona):

N.º de fax (prefijo de país) (prefijo de ciudad o zona):

Correo electrónico (si lo tiene):

Lenguas en que se puede comunicar con la autoridad emisora:

. .

Datos de la persona o personas a las que hay que dirigirse para obtener información complementaria para la ejecución de la resolución o, en su caso, para transferir al Estado de emisión las cantidades percibidas con motivo de la ejecución (nombre, cargo/grado,
n.º de teléfono, n.º de fax y, si tiene, dirección de correo electrónico):

. .

. .

c)

Autoridad competente para la ejecución de la resolución de imposición de sanción pecuniaria en el Estado de emisión [si la autoridad es distinta de la autoridad indicada en la letra b)]:

Denominación oficial:

. .

Dirección:

. .

N.º de teléfono (prefijo de país) (prefijo de ciudad o zona):

N.º de fax (prefijo de país) (prefijo de ciudad o zona):

Correo electrónico (si lo tiene):

Lenguas en que se puede comunicar con la autoridad competente para la ejecución:

. .

Datos de la persona o personas a las que hay que dirigirse para obtener información complementaria para la ejecución de la resolución o, en su caso, para transferir al Estado de emisión las cantidades percibidas con motivo de la ejecución (nombre, cargo/grado, n.º de teléfono, n.º de fax y, si tiene, dirección de correo electrónico):

. .

. .

d)

En caso de designarse una autoridad central para la transmisión administrativa de las resoluciones de imposición de sanciones pecuniarias en el Estado de emisión:

Nombre de la autoridad central:

. .

Persona de contacto, en su caso (cargo/grado y nombre):

. .

Dirección:

. .

Referencia del expediente:

N.º de teléfono (prefijo de país) (prefijo de ciudad o zona):

N.º de fax (prefijo de país) (prefijo de ciudad o zona):

Correo electrónico (si lo tiene):

e)

Autoridad o autoridades con las que puede contactarse [en caso de que se hayan cumplimentado las letras c) y/o d)]:

❑ Autoridad mencionada en la letra b):

Para cuestiones relativas a:

❑ Autoridad mencionada en la letra c):

Para cuestiones relativas a:

❑ Autoridad mencionada en la letra d):

Para cuestiones relativas a:

f)

Información relativa a la persona física o jurídica a la que se impuso la sanción pecuniaria:

1. En el caso de una persona física:

Apellido(s):

Nombre(s):

Apellido(s) de soltera (en su caso):

Alias (en su caso):

Sexo:

Nacionalidad:

Número de identidad o número de seguridad social (si lo tiene):

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Último domicilio conocido:

. .

Idioma(s) que entiende (si se conocen):

. .

a) Si el motivo de transmitir la resolución al Estado de ejecución es que la persona contra la que va dirigida reside habitualmente en el Estado de ejecución, añádase la siguiente información:

Lugar de residencia habitual en el Estado de ejecución:

. .

. .

b) Si el motivo de transmitir la resolución al Estado de ejecución es que la persona contra la que va dirigida tiene bienes en el Estado de ejecución, añádase la siguiente información:

Descripción de los bienes de la persona:

Ubicación de los bienes de la persona:

g)

Resolución de imposición de sanción pecuniaria:

1. Naturaleza de la resolución de imposición de sanción pecuniaria (márquese la casilla correspondiente):

❑ i) Resolución de un órgano jurisdiccional del Estado de emisión respecto de una infracción penal contemplada en la legislación del Estado de emisión.

❑ ii) Resolución de una autoridad del Estado de emisión, distinta de un órgano jurisdiccional, respecto de una infracción penal tipificada en la legislación del Estado de emisión. Se confirma que el interesado ha tenido la oportunidad de que su caso sea juzgado por un órgano jurisdiccional competente en asuntos penales.

❑ iii) Resolución de una autoridad del Estado de emisión, distinta de un órgano jurisdiccional, respecto de hechos punibles con arreglo al Derecho nacional del Estado de emisión por constituir infracción a normas legales. Se confirma que el interesado ha tenido la oportunidad de que su caso sea juzgado por un órgano jurisdiccional competente en asuntos penales.

❑ iv) Resolución de un órgano jurisdiccional competente en asuntos penales, en relación con una resolución contemplada en el inicio iii).

Fecha en que se dictó la resolución:

Fecha en que la resolución fue definitiva:

Número de referencia de la resolución (si lo tiene):

La sanción pecuniaria supone la obligación de pagar (márquese la casilla o casillas que proceda, indicando en cada caso la cuantía y la divisa correspondientes):

❑ i) Una cantidad de dinero en virtud de una condena por una infracción, impuesta mediante una resolución.

Cuantía:

❑ ii) Una compensación impuesta en la misma resolución en beneficio de las víctimas, cuando la víctima no pueda ser parte civil en el procedimiento y el órgano jurisdiccional actúe en el ejercicio de su competencia penal.

Cuantía:

❑ iii) Una cantidad de dinero en concepto de costas judiciales o gastos administrativos originados por los procedimientos que conducen a la resolución.

Cuantía:

❑ iv) Una cantidad de dinero a un fondo público o a una organización de apoyo a las víctimas, que imponga la misma resolución.

Cuantía:

Importe total de la sanción pecuniaria, indicando la divisa:

. .

2. Resumen de los hechos y descripción de las circunstancias, incluidos lugar y tiempo, en que se cometieron el delito o delitos: ......

. .

. .

. .

. .

. .

3. Si la infracción o infracciones señaladas en el punto 2 se corresponden con una o más de las enumeradas a continuación, márquense la casilla o casillas correspondientes:

❑ pertenencia a una organización delictiva,

❑ terrorismo,

❑ trata de seres humanos,

❑ explotación sexual de menores y pornografía infantil,

❑ tráfico ilícito de drogas y sustancias psicotrópicas,

❑ tráfico ilícito de armas, municiones y explosivos, corrupción,

❑ fraude, incluido el que afecte a los intereses financieros de las Comunidades Europeas con arreglo al Convenio de 26 de julio de 1995 relativo a la protección de los intereses financieros de las Comunidades Europeas,

❑ blanqueo del producto del delito,

❑ falsificación de moneda, con inclusión del euro,

❑ delitos informáticos,

❑ delitos contra el medio ambiente, incluido el tráfico ilícito de especies animales protegidas y de especies y variedades vegetales protegidas,

❑ ayuda a la entrada y a la estancia irregulares,

❑ homicidio y agresión con lesiones graves,

❑ tráfico ilícito de órganos y tejidos humanos,

❑ secuestro, retención ilegal y toma de rehenes,

❑ racismo y xenofobia,

❑ robos organizados o a mano armada,

❑ tráfico ilícito de bienes culturales, incluidas las antigüedades y las obras de arte,

❑ estafa,

❑ chantaje y extorsión de fondos,

❑ violación de derechos de propiedad intelectual o industrial y falsificación de mercancías,

❑ falsificación de documentos administrativos y tráfico de documentos falsos,

❑ falsificación de medios de pago,

❑ tráfico ilícito de sustancias hormonales y otros factores de crecimiento,

❑ tráfico ilícito de materias nucleares y radiactivas,

❑ tráfico de vehículos robados,

❑ violación,

❑ incendio provocado,

❑ delitos incluidos en la competencia de la Corte Penal Internacional,

❑ apoderamiento ilícito de aeronaves y buques,

❑ sabotajes,

❑ conducta contraria a la legislación de tráfico, incluidas las infracciones a la legislación sobre tiempos de conducción y de descanso y a las normas reguladoras del transporte de mercancías peligrosas,

❑ contrabando de mercancías,

❑ infracciones a los derechos de propiedad intelectual e industrial,

❑ amenazas y actos de violencia contra las personas, incluida la violencia durante los acontecimientos deportivos,

❑ vandalismo,

❑ robo,

❑ infracciones establecidas por el Estado de emisión y destinadas a dar cumplimiento a las obligaciones derivadas de instrumentos adoptados en virtud del Tratado CE o del título VI del Tratado UE.

Si se marca esta casilla, indíquense con precisión las disposiciones del instrumento adoptado sobre la base del Tratado CE o del Tratado UE a que corresponde la infracción:

. .

. .

4. En caso de que la infracción o infracciones señaladas en el punto 2 no figuren en el punto 3, descríbanse con precisión: ......

. .

. .

. .

h)

Situación de la resolución de imposición de sanción pecuniaria

1. Confírmese lo siguiente (márquense las casillas correspondientes):

  ❑ a) La resolución es firme.

  ❑ b) La autoridad que expide el certificado no tiene conocimiento de que en el Estado de ejecución se haya dictado una resolución contra la misma persona por los mismos hechos ni de que se haya ejecutado una resolución de este tipo dictada en un Estado distinto del Estado de emisión o el Estado de ejecución.

2. Señálese si el caso ha sido objeto de un procedimiento escrito:

  ❑ a) No lo ha sido.

  ❑ b) Sí lo ha sido. Se confirma que, de acuerdo con la legislación del Estado de emisión, se han notificado al interesado, personalmente o a través de su representante competente con arreglo a la legislación nacional, su derecho a impugnar la resolución y los plazos para ejercer ese derecho.

3. Señálese si el interesado compareció personalmente en la vista:

  ❑ a) Sí compareció.

  ❑ b) No compareció. Se confirma:

 ❑ que el interesado ha sido informado personalmente, o, a través de su representante competente con arreglo a la legislación nacional, del procedimiento de conformidad con la legislación del Estado de emisión, o

 ❑ que el interesado ha indicado que no impugna la resolución.

4. Pago parcial de la sanción:

Si ya se ha abonado una parte de la sanción en el Estado de emisión, o si le consta a la autoridad que emita el Certificado que la ha pagado en cualquier otro Estado, indíquese el importe abonado:

. .

i)

Sanciones alternativas, incluidas las penas privativas de libertad

1. Indicar si el Estado de emisión permite la aplicación por el Estado de ejecución de sanciones alternativas en el caso de que no sea posible ejecutar la resolución sancionadora, ya sea total o parcialmente:

  ❑ sí

  ❑ no

2. En caso afirmativo, indicar las sanciones que es posible aplicar (su naturaleza y grado máximo):

  ❑ Privación de libertad. Tiempo máximo:

  ❑ Servicio comunitario (o equivalente). Tiempo máximo:

  ❑ Otras sanciones. Descripción:

. .

j)

Otras circunstancias relacionadas con el caso (información facultativa):

. .

. .

k)

Se adjunta al certificado el texto de la resolución de imposición de sanción pecuniaria.

Firma de la autoridad que emita el certificado o de su representante que den fe de la exactitud del contenido del certificado: ......

. .

. .

Apellido(s):

Función (cargo/grado):

Fecha:

Sello oficial (si lo hubiere)