ANEXO I

ANEXO I
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA
Variable
·
Formato
·
Valores
·
Aclaraciones
·
CM/R1
·
DATOS DEL DOCUMENTO
·
Tipo Documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de documento
·
Texto datos del Sistema Nacional de Salud y aspectos generales para su elaboración
· Los documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (CMDIC) en el Sistema Nacional de Salud son:
1. Informe Clínico clínico de Alta
·
·
CM
· alta.
Fecha 2. Informe clínico de firma
·
dd/mm/aaaa
·
Libre
· consulta externa.
Es común a ambos pies 3. Informe clínico de firma del informe
·
CM
· urgencias.
Fecha 4. Informe clínico de Ingreso
·
dd/mm/aaaa
·
Libre
·
·
CM
· atención primaria.
Fecha 5. Informe de alta
·
dd/mm/aaaa
·
Libre
·
·
CM
·
Nombre Responsable 1
·
Texto
·
Libre (nombre+2 apellidos)
· laboratorio.
Es parte del primer pie 6. Informe de firma del informe
·
CM
·
Categoría profesional 1
·
Texto
·
Médico Residente
Facultativo Especialista resultados de Área pruebas de imagen.
Jefe 7. Informe de Sección Jefe resultados de Servicio
·
·
CM
·
Nombre Responsable 2
·
Texto
·
Libre (nombre+2 apellidos)
· otras pruebas diagnósticas.
Es parte del segundo pie 8. Informe de firma, que suele supervisar al primer firmante
·
CM
·
Categoría profesional 2
·
Texto cuidados de enfermería.
· 9. Historia clínica resumida.
Facultativo Especialista En la elaboración de Área los informes clínicos mencionados, se tendrán en consideración los aspectos que se indican a continuación:
Jefe I. Legibilidad clínica. La legibilidad clínica para profesionales y la ciudadanía, así como la interoperabilidad semántica a nivel de Sección
Jefe sistemas de Servicio
·
Servicio
·
Texto
·
Según normativa información, será tenida en vigor cuenta en cada momento.
·
Actualmente: clasificación la creación de Servicios del CMBD/SIFCO
·
CM
·
Unidad
·
Texto
·
Libre
·
·
CM
·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
·
Denominación del Servicio los informes recogidos en los anexos de Salud
·
Texto + Logo
·
SAS. Servicio Andaluz este real decreto. Su observación por parte de Salud.
SALUD. Servicio Aragonés los destinatarios de Salud
SESPA. Servicio este real decreto, será objeto de Salud del Principado auditoría por el Ministerio de Asturias. Sanidad.
Servicio Canario En aquellos campos marcados como TEXTO CODIFICADO, si las circunstancias técnicas no permiten su envío en este formato, se podrá considerar como opcional y excepcional el envío de Salud. TEXTO LIBRE.
SCS. Servicio Cántabro El Ministerio de Salud. Sanidad podrá aceptar otras terminologías o clasificaciones de referencia no recogidas en estos anexos cuando exista una justificación clínica para ello.
SESCAM. Servicio II. Servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud Salud. Se priorizará el uso de Castilla-La Mancha.
SACyL. Gerencia Regional los servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud Salud. Para el uso de Castilla y León.
DdS-GC. Departament SNOMED CT, se tendrán en cuenta los recursos desarrollados por el Centro Nacional de Salut Referencia (CNR). Los conjuntos de referencias para este real decreto irán identificados con la Generalitat de Catalunya.
SES. Servicio Extremeño partícula «CMDIC» y podrán consultarse en el Navegador SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud.
SERGAS. Servizo Galego III. Fusión de Saúde.
INGESA. Instituto Nacional los informes clínicos de Gestión Sanitaria.
IB-SALUT. Servicio alta hospitalaria y de Salud cuidados de Illes Balears.
RIOJASALUD. Servicio Riojano enfermería. Para aquellas comunidades autónomas que lo precisen, se aceptará la fusión de Salud.
Servicio Madrileño los informes clínicos de Salud.
Servicio Murciano alta (ICA) y de Salud.
SNS-O. Servicio Navarro cuidados de Salud-OSASUNBIDEA.
Agència Valenciana enfermería (ICE), contando ambos en el listado de Salut.
OSAKIDETZA-Servicio Vasco informes disponibles que publica el Ministerio de Salud.
·
·
CM
· Sanidad.
Denominación del provisor IV. Formato de servicios la tabla.
Variable ·
Texto
+Logo
Formato ·
Libre Fuente ·
Valores ·
Comentarios ·
CM / R ·
SECCIÓN DEL DOCUMENTO ·
Denominación Subsección del Centro
documento ·
Texto
+ Logo
·
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre.
·
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser Agrupación de reciente apertura
·
CM
campos ·
Dirección del Centro
·
·
·
○ Campo agrupado ·
Tipo de vía
·
Texto
·
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre.
·
CM
·
Nombre de la vía
·
Texto
○ Campo agrupado ·
CM
·
Número de la vía
·
Texto
·
CM
·
Código Postal
·
Texto
Campo normal ·
CM
·
Municipio
·
Texto
·
CM
·
Provincia
·
Texto
Clúster de campos ·
CM
·
País
·
Texto
·
CM
● Campo clúster ·
Teléfono
·
Texto
·
CM
·
Dirección Web/Correo electrónico
·
Texto
·
Libre
● Campo clúster ·
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario
·
R
·
DATOS DEL PACIENTE
·
Nombre
·
Texto
·
Dato que figure en la BD de la TSI Clúster de la CA
·
campos ·
CM
·
Primer Apellido
·
Texto
·
CM
● Campo clúster ·
Segundo Apellido
·
Texto
·
CM
·
Fecha nacimiento
·
dd/mm/aaaa
·
CM
● Campo clúster ·
Sexo
·
Texto
·
H/M
·
CM
·
DNI/T.Residencia/Pasaporte
·
Texto
Campo normal ·
·
R
·
NASS
·
Texto
·
CM
·
CIP • Clúster de C Autónoma
·
Texto
·
CM
·
Código SNS
·
Texto
·
R
·
CIP Europeo
·
Texto
·
campos: Se reserva este espacio en previsión trata de que, un conjunto de campos que pueden repetirse en grupo. Están identificados por una celda con fondo gris y los campos incluidos en el futuro, exista mismo por un código europeo/internacional punto negro. Se recomienda el formato tabla para este tipo de identificación.
·
R
·
N.º Historia Clínica
·
Texto
·
Libre
·
·
CM
·
Domicilio
·
·
·
·
·
Tipo agrupaciones de vía
·
Texto
· campos.
Dato • Agrupación de campos: Se trata de un conjunto de campos que figure deben estar agrupados, pero que no se repiten (en contraposición a los clústeres). Están identificados por texto subrayado en la BD cursiva y los campos incluidos en el mismo por un punto blanco.
• Uso de la TSI de sangría: mediante la CA
· sangría se expresa el anidamiento y dependencia de unos campos, o agrupaciones, respecto a otros.
· • Formato: se explicarán con detalle en el apartado III.
CM • Fuente: hace referencia a la fuente de los valores que se pueden consignar en el campo en cuestión. En el apartado VI se explicarán las diferentes fuentes incluidas en el real decreto.
· • Valores: hace referencia a conjuntos de valores identificables que pueden ser utilizados en el campo en cuestión.
Nombre o Valores nulos (NullFlavor): cuando un campo sea obligatorio, pero no pueda consignarse información, se utilizará un valor nulo (NullFlavor) que podrá explicar el motivo de la vía
·
Texto
·
·
CM
· no existencia de información. Por ejemplo: sin información (NI), desconocido (UNK), preguntado pero desconocido (ASKU), etc.
Número • Comentarios: detalla información de interés o excepciones que se pueden aplicar a un campo concreto. Por ejemplo, excepciones a la vía
·
Texto
·
·
CM
·
Piso
·
Texto
·
·
CM
·
Letra
·
Texto
· obligatoriedad de algunos campos según circunstancias.
· ○ Cardinalidad: se indica de la siguiente manera [x..y], donde x es el número mínimo de valores que acepta un campo (0 = opcional; 1 = obligatorio) e y es el número máximo de valores que acepta un campo (n = tantos como sean necesarios).
• CM
·
Código Postal
·
Texto / R: indica si un campo es obligatorio (CM – conjunto mínimo) u opcional (R – recomendado).
· V. Tipos de variables.
Variable ·
CM
Detalle ·
Municipio
ARCHIVO. ·
Texto
Pondrá a disposición del profesional un documento adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo. ·
BOOLEANO. ·
CM
Valor lógico que consigna las opciones SI/NO o VERDADERO/FALSO. ·
Provincia
FECHA . ·
Texto
Formato dd/mm/aaaa (día/mes/año). ·
FECHA-HORA . ·
CM
Formato dd/mm/aaaa HH:MM:SS (día/mes/año hora:minutos:segundos). ·
País
IMAGEN. ·
Texto Pondrá a disposición del profesional un documento gráfico adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo.
· También se podrán incrustar las imágenes directamente en el documento.
·
TEXTO LIBRE. ·
Una cadena de texto simple sin restricciones especiales. ·
Teléfono
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto
· Está compuesto por 3 campos:
Dato ● Identificador único de la fuente: mediante un código OID que figure en permitirá identificar claramente la BD versión de la TSI fuente que se está utilizando (por ejemplo: Clasificación Internacional de la CA+texto libre Enfermedades – 9.ª Revisión - Modificación Clínica (edición española). CIE-9-MC. 8.ª edición).
· ● Código: que es el dato que permitirá la interoperabilidad entre sistemas.
Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono ● Término: el descriptor que facilita la lectura a las personas.
·
R
URL. ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Una dirección web. ·
Motivo del Alta VI. Fuentes de información.
Fuente ·
Texto
Detalle ·
Traslado a domicilio
Traslado de Servicio
Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria
Fallecimiento
Otros
CIAP. ·
Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente La Clasificación Internacional de que Atención Primaria (CIAP) permite clasificar los CMBD autonómicos incorporen componentes de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría la consulta: motivo de respuesta fallecimiento, será recodificada a «éxitus»
·
CM
·
Motivo la consulta, problema de Ingreso
·
Texto
salud atendido y proceso de atención. ·
Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
CIE. ·
Los sistemas Clasificación Internacional de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así Enfermedades (CIE), se acordara corresponde a la versión en el Consejo Interterritorial del SNS.
·
CM
R
·
Tipo español de ingreso
·
Texto
·
Urgente
Programado
la versión en inglés ICD. ·
CIE PCS. ·
CM
Sistema de Codificación de Procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE PCS) ·
Antecedentes
CMBD. ·
Texto
Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). ·
Libre
CMDIC. ·
Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos (CMDIC). ·
CM
EDQM. ·
Enfermedades familiares hereditarias
Enfermedades previas
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos
Alergias
Hábitos tóxicos
Actuaciones preventivas (1)
Medicación previa
Situación funcional (2)
Antecedentes sociales European Directorate For the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM) es uno de los catálogos incluidos en el MVC de eHDSI. En concreto, incluye información sobre la dosis y profesionales
·
Texto
la forma farmacéutica de los medicamentos. ·
Libre
eHDSI. ·
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc.
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de Son los problemas activos valores clínicos definidos en el sistema europeo eHealth Digital Service Infraestructure (eHDSI) o enfermedades y Infraestructura de Servicios de Sanidad electrónica. Estos se podrán utilizar una encuentran definidos en el Master Value Sets Catalogue (MVC) o varias escalas (Escalas Catálogo Maestro de dependencia, clasificación funcional Valores, que se trata de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado una colección de demencia, escalas términos basados en sistemas de calidad códigos estandarizados como CIE-10, SNOMED CT, ATC, EDQM, etc. empleados para los sistemas de vida, etc.)
·
R
·
Historia Actual
·
Texto
·
Libre
·
·
CM
·
Exploración Física
·
Texto
·
Libre
·
·
CM
·
Resumen pruebas complementarias
·
Texto
·
Libre
·
·
CM
·
Laboratorio
Imagen
Otras pruebas
·
Texto
·
Libre
·
intercambio transfronterizo de la Unión Europea. Se recomienda usará siempre la clasificación en subapartados
·
R
·
Evolución y comentarios
· versión más actualizada del MVC.
Texto En informes nacionales se utilizarán los términos en castellano.
·
Libre
EMDN. ·
En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así La Nomenclatura Europea de Dispositivos Médicos (European Medical Device Nomenclature - EMDN) tiene como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si objetivo apoyar el ingreso psiquiátrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas funcionamiento de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales.
·
CM
·
Diagnóstico Principal
·
Texto +código
·
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
·
Los sistemas la base de codificación serán sustituidos datos europea sobre productos sanitarios (EUDAMED). Entre sus diversos usos, será utilizada por versiones posteriores si así se acordara en los fabricantes para el Consejo Interterritorial del SNS.
·
CM
R
registro de dispositivos médicos en EUDAMED, donde estará asociada a cada Identificador Único de Dispositivos - Identificador de Dispositivos (UDI-DI). ·
Otros Diagnósticos
HL7. ·
Texto +código
Health Level Seven (HL7) es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica. ·
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
ISO 3166-1. ·
Los sistemas El Estándar Internacional de codificación serán sustituidos Normalización ISO 3166-1, publicado por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
·
CM
R
la Organización Internacional de Normalización (ISO), define códigos para la representación de nombres de países y sus subdivisiones ·
Procedimientos
LOINC. ·
Texto +código
Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) es un estándar internacional para la identificación de resultados de pruebas de laboratorio. ·
Libre
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT
NANDA. ·
Los sistemas North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una terminología que refleja los juicios clínicos (diagnósticos) de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
las enfermeras. ·
CM
R
NIC. ·
Tratamiento
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). ·
Texto
NOC. ·
Libre
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). ·
Nomenclátor. ·
CM
Catálogos maestros de medicamentos mantenidos y actualizados diariamente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). ·
Recomendaciones
REGCESS. ·
Texto
Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). ·
Libre
SEFM. ·
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones Sociedad Española de esfuerzo físico, etc.)
Física Médica ·
R
SEMNIM. ·
Fármacos
Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM). ·
Texto
+código
SERAM. ·
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo Sociedad Española de dosis+ vía administración+ duración)
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT Radiología Médica (SERAM). ·
SNOMED CT. ·
En la medida en que Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) es la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos terminología clínica integral, multilingüe y codificada de prescripción lo permitan, mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el texto libre, será reemplazado progresivamente por mundo.
Las extensiones del Sistema Nacional de Salud pueden consultarse en el vocabulario Navegador de SNOMED CT del catálogo Sistema Nacional de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT)
·
R Salud.
·
Otras Recomendaciones
TSI. ·
Texto
Tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
Libre
UCUM. ·
Se refiere Unified Code for Units of Measure (UCUM) es un sistema de códigos destinado a los planes incluir todas las unidades de actuación previstos medida que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc.
·
CM
·
1 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R) utilizan. ·