ANEXO II

ANEXO II
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA Informe clínico de alta
Variable
·
Formato ·
Fuente ·
Valores
·
Aclaraciones
Comentarios ·
CM/R2
CM/R ·
DATOS DEL DOCUMENTO
·
Tipo de documento documento. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto CMDIC. ·
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. ·
Informe Clínico ·
CM ·
Fecha y hora de Consulta Externa ingreso. ·
FECHA-HORA. ·
·
CM ·
·
CM ·
Fecha y hora de firma alta. ·
FECHA-HORA. ·
dd/mm/aaaa ·
·
Libre ·
CM ·
Es común a ambos pies Fecha y hora de firma del informe firma. ·
FECHA-HORA. ·
·
·
·
CM ·
Datos del (de los) profesional/es responsable/s. ·
Fecha ·
Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
Cardinalidad [1..n].
Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de Consulta categorías profesionales, servicios y unidades.
Podrán ir en el pie de página.
·
dd/mm/aaaa CM ·
Nombre responsable. ·
Libre TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
● Categoría profesional. ·
Nombre Responsable 1 TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre (nombre+2 apellidos) CM ·
● Servicio responsable. ·
Es parte del primer pie de firma del informe TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
● Unidad asistencial responsable. ·
Categoría profesional 1 TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Médico Residente R ·
Facultativo Especialista de ● Área de gestión clínica. ·
Jefe TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
Datos de Sección la institución emisora. ·
Jefe Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). ·
CM ·
Servicio de salud. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
CM ·
Logo del servicio de salud. ·
Nombre Responsable 2 IMAGEN. ·
·
Texto ·
·
Libre (nombre+2 apellidos) CM ·
Provisor de servicios. ·
Es parte ·
R ·
Denominación del segundo pie provisor de firma, que suele supervisar al primer firmante servicios. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Logo provisor de servicios. ·
IMAGEN. ·
·
·
·
R ·
Centro. ·
·
CM ·
Denominación del centro. ·
Categoría profesional 2 TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
Texto ·
·
Facultativo Especialista CM ·
Datos de Área contacto del centro. ·
Jefe ·
CM ·
Dirección del centro. ·
·
En caso de Sección no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. ·
Jefe CM ·
○ Tipo de Servicio vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
Servicio ·
CM ·
Texto ○ Nombre de la vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Según normativa en vigor en cada momento. ·
·
Actualmente: clasificación ·
CM ·
○ Número de Servicios del CMBD/SIFCO la vía. ·
NÚMERO. ·
·
·
·
CM ·
○ Código postal. ·
Unidad TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre CM ·
○ Municipio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Provincia. ·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA TEXTO LIBRE. ·
·
Denominación ·
·
CM ·
○ País. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
·
·
CM ·
Dirección web. ·
URL. ·
·
·
·
R ·
Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
DATOS DEL PACIENTE ·
Datos del Servicio paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de Salud datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
CM ·
Texto + Logo Nombre. ·
TEXTO LIBRE. ·
SAS. Servicio Andaluz ·
·
·
CM ·
Primer apellido. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Segundo apellido. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Fecha de Salud. nacimiento. ·
SALUD. Servicio Aragonés FECHA. ·
·
·
·
CM ·
Sexo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Identificadores del paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de Salud. datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
SESPA. Servicio CM ·
Tipo de Salud del Principado documento de Asturias. identificación. ·
Servicio Canario TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Número de Salud. documento. ·
SCS. Servicio Cántabro TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Número de Salud. afiliado a la Seguridad Social (NASS). ·
SESCAM. Servicio TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Código de Identificación Personal Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS). ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Código de Castilla-La Mancha. Identificación Personal europeo (CIP europeo). ·
SACyL .Gerencia Regional TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Número de Salud historia clínica. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Datos de Castilla y León. contacto del paciente. ·
DdS-GC. Departament ·
CM ·
Domicilio.
·
·
En caso de Salut no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la Generalitat información de Catalunya. los campos marcados como obligatorios. ·
SES. Servicio Extremeño de Salud. CM ·
SERGAS. Servizo Galego ○ Tipo de Saúde. vía. ·
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. TEXTO LIBRE. ·
IB-SALUT. Servicio ·
·
·
CM ·
○ Nombre de Salud la vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Número de Illes Balears. la vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Portal. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. ·
Servicio Madrileño de Salud. ·
Servicio Murciano de Salud. R ·
SNS-O. Servicio Navarro de Salud­OSASUNBIDEA. ○ Piso. ·
Agència Valenciana de Salut TEXTO LIBRE. ·
OSAKIDETZA-Servicio Vasco ·
·
·
R ·
○ Letra. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Código postal. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Municipio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Provincia. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ País. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
·
·
CM ·
Teléfono móvil. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Otros teléfonos. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Centro de Salud. atención primaria.
·
·
·
Denominación del provisor R ·
○ Centro de servicios atención primaria. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto + Logo REGCESS. ·
·
Libre ·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
○ Correo electrónico. ·
Denominación TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
Datos sociales del Centro paciente. ·
·
Texto + Logo R ·
Cuidador principal.
·
CNH ·
·
R ·
○ Nombre y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en ·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Relación con el inventario en vigor por ser de reciente apertura. paciente. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CM SNOMED CT. ·
·
Dirección del centro ·
R ·
Tutor legal.
·
·
·
R ·
Tipo ○ Nombre y apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Contacto de vía emergencia.
·
Texto ·
·
CNH R ·
● Nombre y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en ·
·
·
R ·
● Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Relación con el inventario en vigor por ser paciente. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL ·
Datos del episodio. ·
·
CM ·
Motivo de reciente apertura ingreso. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT CIE. ·
·
·
CM ·
Tipo de ingreso. ·
Nombre TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
CM ·
Motivo de la vía alta. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto SNOMED CT. ·
·
·
CM ·
Antecedentes personales. ·
Número El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la vía lógica clínica y legibilidad del informe. ·
CM ·
Texto Enfermedades previas. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Enfermedad. ·
Código Postal TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
Texto ·
·
CM ·
● Edad de inicio. ·
Municipio TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
● Fecha de inicio. ·
Provincia FECHA. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
● Año de inicio. ·
País TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
R ·
Antecedentes neonatales. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
·
Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
Cardinalidad [0..n].
·
R ·
Antecedentes obstétricos. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
·
Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
Cardinalidad [0..n].
·
R ·
Antecedentes quirúrgicos. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Procedimiento. ·
Teléfono TEXTO CODIFICADO. ·
CIE PCS.
SNOMED CT.
·
Texto ·
·
CM ·
● Edad en momento procedimiento. ·
Dirección Web/Correo electrónico TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
● Fecha del procedimiento. ·
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Año del procedimiento. ·
DATOS DEL PACIENTE TEXTO LIBRE. ·
·
Nombre ·
·
Texto R ·
Dispositivos médicos. ·
Dato que figure en la BD ·
La subsección es obligatoria. En caso de la TSI no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Dispositivo médico. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
EMDN.
SNOMED CT.
·
·
·
CM ·
● Fecha implantación. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha de la CA retirada. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Identificador del dispositivo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Vacunaciones e inmunizaciones. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Vacuna/ Inmunización. ·
Primer Apellido TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
Texto ·
·
CM ·
● Fecha administración. ·
Segundo Apellido FECHA. ·
·
Texto ·
·
CM ·
● Nombre comercial. ·
Fecha nacimiento TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
dd/mm/aaaa ·
·
R ·
● Lote. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Alergias e intolerancias. ·
·
·
CM ·
● Tipo de reacción. ·
Sexo TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
Texto eHDSIAdverseEventType. ·
·
H/M CM ·
● Agente causal. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
CM ·
● Manifestación clínica. ·
DNI/T.Residencia/Pasaporte TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
Texto ·
·
R ·
● Gravedad. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSISeverity. ·
·
R ·
● Criticidad. ·
NASS TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
Texto eHDSICriticality. ·
·
CM R ·
● Nivel de Certeza. ·
CIP TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSICertainty. ·
·
R ·
● Estado. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSIStatusCode. ·
·
R ·
● Fecha de C Autónoma inicio. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Código SNS ● Fecha de fin. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
·
R ·
Hábitos tóxicos. ·
CIP Europeo ·
·
Texto R ·
● Sustancia. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Se reserva este espacio en previsión SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Dosis. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Edad de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional inicio del consumo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Año de identificación. inicio del consumo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Edad de fin del consumo. ·
N.º Historia Clínica TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
● Año de fin del consumo. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
Domicilio ·
R ·
● Patrón del consumo. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
Tipo de vía ·
R ·
Texto Hábitos no saludables. ·
·
Dato que figure en la BD ·
R ·
● Hábito no saludable. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Edad de TSI inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Año de la CA inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
CM ·
·
Nombre R ·
● Edad de la vía fin. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Número ● Año de la vía fin. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Piso Situación funcional.
·
Texto ·
·
CM R ·
● Escalas. ·
Letra ·
·
Texto R ·
● Escala. ·
CM TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
Código Postal ·
·
Texto R ·
● Resultado. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Interpretación. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Situación funcional. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
Antecedentes familiares. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Antecedente familiar. ·
Municipio TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
Texto ·
·
CM ·
● Grado de parentesco. ·
Provincia TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
Texto ·
·
CM ·
● Edad de inicio. ·
País TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
R ·
Antecedentes sociales. ·
·
Teléfono ·
R ·
Texto ● Antecedente social. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Dato que figure en la BD de la TSI SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Fecha de la CA+texto libre inicio. ·
FECHA. ·
Existirá texto libre para añadir un segundo número ·
·
·
R ·
● Fecha de teléfono fin. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
Antecedentes profesionales. ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL ·
·
Motivo R ·
● Antecedente profesional. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
·
R ·
● Fecha de Consulta inicio. ·
FECHA. ·
Texto +código ·
·
Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT ·
R ·
Los ● Fecha de fin. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
Tratamiento previo al ingreso. ·
·
CM ·
Medicamentos. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. prescripción.
·
CM ·
R ● Fármaco. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Antecedentes Nomenclátor. ·
·
Texto Denominación del/los principio/s activo/s ·
CM ·
Libre ● Fecha inicio tratamiento. ·
FECHA. ·
Se recomienda la clasificación en subapartados ·
·
·
CM ·
● Fecha fin de tratamiento. ·
Enfermedades familiares hereditarias FECHA. ·
Enfermedades previas ·
Antecedentes Neonatales, ·
Obstétricos y Quirúrgicos ·
Alergias R ·
Hábitos tóxicos ● Vía de administración. ·
Actuaciones Preventivas (1) TEXTO CODIFICADO. ·
Medicación previa Nomenclátor. ·
·
·
R ·
(1) Vacunaciones infantiles, ● Dosis del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. medicamento. ·
(2) Se refiere a TEXTO CODIFICADO. ·
EDQM Nomenclátor. ·
·
El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la valoración presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g ·
CM ·
● Nombre comercial. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
Nombre del impacto funcional medicamento ·
R ·
● Posología. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes ·
CM ·
Fórmulas magistrales. ·
·
La información de esta sección procederá preferentemente de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas sistemas de dependencia, clasificación prescripción. ·
R ·
● Fórmula magistral. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Fecha inicio tratamiento. ·
Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales FECHA. ·
·
·
·
funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado R ·
● Fecha fin de demencia, Escalas tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Vía de Calidad administración. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Dosis. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Frecuencia de vida, etc.) las tomas. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Enfermedad actual. ·
·
CM ·
Historia Actual actual. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
CM ·
Exploración física. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Signos vitales.
·
Exploración Física Se consignarán más variables si se estima oportuno. ·
R ·
Texto ○ Fecha y hora de registro. ·
FECHA-HORA. ·
Libre ·
·
·
CM R ·
○ Presión arterial sistólica. ·
Resumen pruebas complementarias TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
○ Presión arterial diastólica. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
Laboratorio ·
Imagen R ·
Otras pruebas ○ Frecuencia cardiaca. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
Se recomienda la clasificación en subapartados ○ Frecuencia respiratoria. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Temperatura. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Saturación O2. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Glucemia. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Pruebas complementarias.
·
·
R ·
○ Pruebas de laboratorio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Pruebas de imagen. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Otras pruebas. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Evolución y comentarios comentarios. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
CM ·
Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el Diagnóstico principal. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
·
CM ·
Otros diagnósticos. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
Cardinalidad [0..n]. ·
R ·
Procedimientos realizados. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE CPS.
·
·
·
CM ·
Tratamiento al alta. ·
·
CM ·
Tratamiento farmacológico. ·
·
CM ·
Medicamentos. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a contener información, deberá consignarse un periodo valor nulo (NullFlavor).
La información de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo esta sección procederá preferentemente de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas los sistemas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales prescripción.
·
CM ·
● Fármaco. ·
Diagnóstico Principal TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
Texto ·
+código Denominación del/los principio/s activo/s ·
CM ·
Libre ● Fecha inicio tratamiento. ·
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT FECHA. ·
·
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. ·
·
CM ·
● Fecha fin de tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Vía de administración. ·
Otros Diagnósticos TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
Texto ·
+código ·
R ·
Libre ● Dosis del medicamento. ·
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT TEXTO CODIFICADO. ·
EDQM Nomenclátor. ·
Los sistemas ·
El contenido de codificación serán sustituidos principio activo, expresado en cantidad por versiones posteriores si así se acordara unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en el Consejo Interterritorial del SNS.
función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g ·
CM ·
R ● Nombre comercial. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Procedimientos Nomenclátor. ·
·
Texto Nombre del medicamento ·
+código R ·
● Posología. ·
Libre TEXTO LIBRE. ·
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT ·
·
Los sistemas Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes ·
CM ·
○ Número de codificación serán sustituidos unidades por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS.
toma. ·
CM TEXTO CODIFICADO. ·
R EDQM Nomenclátor. ·
·
Tratamiento Ej: 1 comprimido ·
R ·
Texto ○ Frecuencia de las tomas. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Libre EDQM Nomenclátor. ·
·
Ej: cada 8 horas ·
CM ·
○ Duración del tratamiento. ·
Recomendaciones TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
j: 1 mes ·
Libre R ·
Fórmulas magistrales. ·
Se trata ·
La información de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones esta sección procederá preferentemente de esfuerzo físico, etc.) los sistemas de prescripción. ·
R ·
● Fórmula magistral. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Fecha inicio tratamiento. ·
Fármacos FECHA. ·
·
Texto +código ·
·
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo R ·
● Fecha fin de dosis+ vía administración + duración) tratamiento. ·
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT FECHA. ·
·
Prescripciones activas al final del período ·
·
R ·
● Vía de seguimiento. administración. ·
En la medida en que la implantación TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Dosis. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Frecuencia de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). tomas. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Vacunas individualizadas. ·
Otras recomendaciones TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
Texto ·
En este apartado se incluirán vacunas individualizadas antialérgicas ·
Libre R ·
Tratamiento no farmacológico. ·
Se refiere a los planes TEXTO LIBRE. ·
·
·
La subsección es obligatoria. En caso de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
Plan de pruebas, etc. actuación. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
2 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario La subsección es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo obligatoria. En caso de datos (R) no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·