ANEXO III

ANEXO III
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS Informe clínico de consultas externas
Variable
·
Formato ·
Fuente ·
Valores de referencia
·
Aclaraciones
Comentarios ·
CM/R3
CM/R ·
DATOS DEL DOCUMENTO
·
Tipo de documento documento. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto CMDIC. ·
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. ·
Informe Clínico Se distinguen tres subtipos de Urgencias informe de consulta externa: primera consulta (P), evolución o seguimiento (S) y alta (A).
· Por defecto todos los campos obligatorios aplicarán a todos los subtipos. Se indicarán las excepciones que pudieran aplicar en los comentarios de cada uno.
·
CM
·
Fecha y hora de firma
consulta. ·
dd/mm/aaaa
FECHA-HORA. ·
Libre ·
·
Es común a ambos pies Este campo no será necesario en el subtipo de firma del informe.
alta. ·
R (P y S)
CM
·
Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso
alta. ·
dd/mm/aaaa hh:mm
FECHA-HORA. ·
Libre ·
·
Este campo no será necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento. ·
(A)
CM
·
Fecha y hora de alta
firma. ·
dd/mm/aaaa hh:mm
FECHA-HORA. ·
Libre ·
·
·
CM ·
Datos del (de los) profesional/es responsable/s. ·
Nombre Responsable 1 ·
Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
Cardinalidad [1..n].
Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
Podrán ir en el pie de página.
·
Texto CM ·
● Nombre responsable. ·
Libre (nombre + 2 apellidos) TEXTO LIBRE. ·
·
Es parte del primer pie de firma del informe. ·
·
CM
·
● Categoría profesional 1
profesional. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
·
Médico Residente ·
Facultativo ·
Jefe de Sección CM ·
Jefe de ● Servicio responsable. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
● Unidad asistencial responsable. ·
Nombre Responsable 2 TEXTO LIBRE. ·
·
·
Libre (nombre + 2 apellidos) ·
R ·
Es parte del segundo pie ● Área de firma, que suele supervisar al primer firmante.
gestión clínica. ·
CM TEXTO LIBRE. ·
·
Categoría responsable 2 ·
·
R ·
Facultativo DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
Jefe Datos de Sección la institución emisora. ·
Jefe Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). ·
CM ·
Servicio de salud. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
CM ·
Logo del servicio de salud. ·
Unidad Asistencial responsable IMAGEN. ·
·
Texto ·
·
Servicio CM ·
Provisor de Urgencia Hospitalaria servicios. ·
Servicio ·
R ·
Denominación del provisor de Urgencia servicios. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Logo provisor de A.Primaria servicios. ·
SAMU IMAGEN. ·
S.º Urgencias + texto libre ·
·
·
CM R ·
Centro. ·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
CM ·
Denominación del Servicio de Salud centro. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto + Logo REGCESS. ·
·
SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. ·
Servicio Aragonés de Salud. CM ·
SESPA. Servicio Datos de Salud contacto del Principado de Asturias. centro. ·
Servicio Canario de Salud. ·
SCS. Servicio Cántabro de Salud. CM ·
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. Dirección del centro. ·
SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. ·
DdS-GC. Departament En caso de Salut no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la Generalitat información de Catalunya. los campos marcados como obligatorios. ·
SES. Servicio Extremeño CM ·
○ Tipo de Salud. vía. ·
SERGAS. Servizo Galego TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Nombre de Saúde. la vía. ·
INGESA. Instituto Nacional TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Número de Gestión Sanitaria. la vía. ·
IB-SALUT. Servicio NÚMERO. ·
·
·
·
CM ·
○ Código postal. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Municipio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Provincia. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ País. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
·
·
CM ·
Dirección web. ·
URL. ·
·
·
·
R ·
Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
DATOS DEL PACIENTE ·
Datos del paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de Salud datos de Illes Balears. tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
RIOJASALUD. Servicio Riojano CM ·
Nombre. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Primer apellido. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Segundo apellido. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Fecha de Salud. nacimiento. ·
Servicio Madrileño FECHA. ·
·
·
·
CM ·
Sexo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Identificadores del paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de Salud. datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
Servicio Murciano CM ·
Tipo de Salud. documento de identificación. ·
SNS-O. Servicio Navarro TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Número de Salud-OSASUNBIDEA. documento. ·
Agència Valenciana TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Número de Salut . afiliado a la Seguridad Social (NASS). ·
OSAKIDETZA-Servicio Vasco TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Código de Salud. Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). ·
TEXTO LIBRE. ·
·
CM ·
·
Denominación del provisor CM ·
Código de servicios Identificación Personal SNS (CIP-SNS). ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
+logo ·
·
Libre CM ·
Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Número de historia clínica. ·
Denominación del Centro TEXTO LIBRE. ·
·
Texto + Logo ·
·
CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros R ·
Datos de Primaria contacto del paciente. ·
RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre ·
CM ·
Existirá Domicilio.
·
·
En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser que contenga, como mínimo, la información de reciente apertura.
los campos marcados como obligatorios. ·
CM ·
○ Tipo de vía. ·
Dirección del Centro TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
Tipo CM ·
○ Nombre de vía la vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
CM ·
Nombre ○ Número de la vía vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
CM ·
○ Portal. ·
Número de la vía TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
○ Piso. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Letra. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Código Postal postal. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
CM ·
○ Municipio. ·
Municipio TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Provincia. ·
Provincia TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ País. ·
País TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
Texto ·
·
CM
·
Teléfono móvil. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Dirección Web/Correo Electrónico Otros teléfonos. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información ·
R ·
Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Centro de interés para atención primaria.
·
·
·
R ·
○ Centro de atención primaria. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
○ Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
Datos sociales del paciente. ·
·
R ·
Cuidador principal.
·
·
·
R ·
○ Nombre y apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Relación con el usuario. paciente. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
Tutor legal.
·
DATOS DEL PACIENTE ·
·
R ·
○ Nombre y apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Dato que figure en BD de la TSI ·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Contacto de la CA emergencia.
·
·
CM ·
R ·
Primer Apellido ● Nombre y apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
R ·
● Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Relación con el paciente. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL ·
Datos del episodio. ·
·
CM ·
Motivo de consulta. ·
Segundo Apellido TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
Texto ·
Este campo no es necesario en el subtipo de seguimiento. ·
(P y A)
CM
·
Fecha Motivo de nacimiento alta. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
dd/mm/aaaa CMBD. ·
·
Este campo no será necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento. ·
(A)
CM
·
Sexo Antecedentes personales. ·
Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento.
El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe.
·
Texto (P y A)
CM
·
H/M Enfermedades previas. ·
·
En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
(P y A)
CM
·
DNI/T.Residencia/Pasaporte ● Enfermedad. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto CIE.
SNOMED CT.
·
·
R ·
(P y A)
CM
·
NASS ● Edad de inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
CIP ● Fecha de la C. Autónoma inicio. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Código SNS ● Año de inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
R ·
Antecedentes neonatales. ·
CIP Europeo TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
·
Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
Cardinalidad [0..n].
·
R ·
Antecedentes obstétricos. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
·
Se reserva este espacio consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
Cardinalidad [0..n].
·
R ·
Antecedentes quirúrgicos. ·
·
En los casos en previsión de los que en el futuro exista un código europeo/internacional la subsección sea obligatoria, de identificación. no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
(P y A)
CM
·
R ● Procedimiento. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
N.º Historia Clínica CIE PCS.
SNOMED CT.
·
Texto ·
·
Libre (P y A)
CM
·
● Edad en momento procedimiento. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Fecha del procedimiento. ·
Domicilio FECHA. ·
·
Tipo de vía ·
·
Texto R ·
● Año del procedimiento. ·
Dato que figure TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Dispositivos médicos. ·
·
En los casos en los que la BD de TSI subsección sea obligatoria, de la CA no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
(P y A)
CM
·
● Dispositivo médico. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
EMDN.
SNOMED CT.
·
·
·
(P y A)
CM
·
Nombre ● Fecha implantación. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha de la vía retirada. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
·
R ·
CM ● Identificador del dispositivo. ·
TEXTO LIBRE. ·
Número de la vía ·
·
Texto ·
R ·
Vacunaciones e inmunizaciones. ·
·
En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
(P y A)
CM
·
Piso ● Vacuna/ Inmunización. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto SNOMED CT. ·
·
·
(P y A)
CM
·
Letra ● Fecha administración. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
·
(P y A)
CM
·
Código Postal ● Nombre comercial. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
·
·
R ·
● Lote. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Alergias e intolerancias. ·
·
En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
(P y A)
CM
·
Municipio ● Tipo de reacción. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto eHDSI. ·
eHDSIAdverseEventType. ·
·
(P y A)
CM
·
Provincia ● Agente causal. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto SNOMED CT. ·
·
·
(P y A)
CM
·
País ● Manifestación clínica. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto SNOMED CT.
CIE.
·
·
Teléfono ·
R ·
Texto ● Gravedad. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSISeverity. ·
·
R ·
● Criticidad. ·
Persona TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSICriticality. ·
·
R ·
● Nivel de Referencia certeza. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto eHDSI. ·
eHDSICertainty. ·
Libre (nombre + 2 apellidos) ·
R ·
● Estado. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSIStatusCode. ·
·
R ·
● Fecha de inicio. ·
Teléfono FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha de Referencia fin. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
Hábitos tóxicos. ·
·
·
R ·
● Sustancia. ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
Procedencia ·
·
Texto R ·
● Dosis. ·
Médico TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Edad de Familia/Pediatra inicio del consumo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Año de AP inicio del consumo. ·
Por decisión TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Edad de fin del paciente o familiar consumo. ·
Cuerpos TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Año de Seguridad fin del consumo. ·
Otros Servicios TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Patrón del consumo. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
Hábitos no saludables. ·
·
·
R ·
● Hábito no saludable. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Edad de Urgencias inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Año de inicio. ·
Tipo TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Edad de Consulta fin. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Enfermedad ·
Accidente R ·
● Año de tráfico fin. ·
Accidente Laboral TEXTO LIBRE. ·
Otros Accidentes ·
·
·
R ·
Situación funcional.
·
Motivo ·
·
R ·
● Escalas. ·
·
·
R ·
● Escala. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Resultado. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Interpretación. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Situación funcional. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
Antecedentes familiares. ·
·
Esta subsección no será necesaria en el subtipo de Alta seguimiento. ·
(P y A)
CM
·
Texto ● Antecedente familiar. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Ingreso SNOMED CT.
Traslado a domicilio CIE.
Traslado ·
·
·
(P y A)
CM
·
● Grado de Servicio parentesco. ·
Traslado a otro centro hospitalario TEXTO CODIFICADO. ·
Traslado a un centro sociosanitario SNOMED CT. ·
Alta voluntaria ·
Fallecimiento ·
Otros (P y A)
CM
·
Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente ● Edad de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Antecedentes sociales. ·
·
·
R ·
● Antecedente social. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Fecha de respuesta fallecimiento, será recodificada a éxitus. inicio. ·
FECHA. ·
CM ·
·
Motivo ·
R ·
● Fecha de Consulta fin. ·
FECHA. ·
Texto ·
+ código ·
·
Libre R ·
+ Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT Antecedentes profesionales. ·
·
Los sistemas ·
R ·
● Antecedente profesional. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
·
R ·
● Fecha de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara inicio. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha de fin. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
Tratamiento previo. ·
Esta subsección no será necesaria en el Consejo Interterritorial del SNS. subtipo de seguimiento.
La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
·
(P y A)
CM
R ·
Medicamentos. ·
Antecedentes ·
·
Texto (P y A)
CM
·
Libre ● Fármaco. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
·
Denominación del/los principio/s activo/s ·
(P y A)
CM
·
Enfermedades Previas ● Fecha inicio tratamiento. ·
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos FECHA. ·
Medicación previa ·
Alergias ·
Situación funcional (1) ·
Antecedentes sociales (P y profesionales A)
CM
·
Texto ● Fecha fin de tratamiento. ·
FECHA. ·
Libre ·
·
(1) Se refiere a la valoración ·
R ·
● Vía de administración. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Dosis del impacto funcional medicamento. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
EDQM, Nomenclátor. ·
·
El contenido de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional peso en función de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g ·
(P y A)
CM
·
● Nombre comercial. ·
TEXTO CODÍFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Posología.
·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes
·
(P y A)
CM
·
Fórmulas magistrales. ·
·
·
R ·
● Fórmula magistral. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
·
·
R ·
● Fecha inicio tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha fin de demencia, escalas tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Vía de calidad administración. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
·
·
R ·
● Dosis. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Frecuencia de vida, etc.). las tomas. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Enfermedad actual. ·
Historia Actual Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. ·
(P y A)
CM
·
Texto Historia actual. ·
TEXTO LIBRE. ·
Libre ·
·
Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. ·
(P y A)
CM
·
Exploración física física. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. ·
(P y A)
CM
·
TA ( / ) FC ( )lat/min Signos vitales.
FR ( ) resp/min ·
Temp. ( )ºC ·
Podrán añadirse los signos vitales que se estimen oportunos. ·
R ·
○ Presión arterial sistólica. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Presión arterial diastólica. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Frecuencia cardiaca. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Frecuencia respiratoria. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Temperatura. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Saturación O2 O2. ·
Glucemia capilar TEXTO LIBRE. ·
Resumen ·
·
·
R ·
Pruebas complementarias.
·
·
·
R ·
○ Pruebas de exploración laboratorio. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
○ Pruebas imagen. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Otras pruebas. ·
Resumen de pruebas complementarias TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
Evolución y comentarios. ·
Se recomienda la clasificación en subapartados. TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Diagnóstico principal. ·
Laboratorio TEXTO CODIFICADO. ·
Imagen SNOMED CT.
Otras pruebas CIE.
·
Texto ·
·
Libre CM ·
Otros diagnósticos. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
·
R ·
Procedimientos realizados. ·
Evolución y comentarios TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
Texto ·
·
Libre R ·
Tratamiento (al alta). ·
En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período Esta subsección se llamará «Tratamiento al alta» en el subtipo de observación, la descripción informe de técnicas realizadas durante alta. En el proceso resto, se llamará «Tratamiento».
La información de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas esta sección procederá preferentemente de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. los sistemas de prescripción.
·
CM ·
Tratamiento farmacológico. ·
Diagnóstico principal ·
CM ·
Texto Medicamentos. ·
+código ·
·
Libre CM ·
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT ● Fármaco. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
CM ·
R Denominación del/los principio/s activo/s ·
(P y A)
CM
·
Otros diagnósticos ● Fecha inicio tratamiento. ·
FECHA. ·
Texto ·
+código ·
·
Libre (P y A)
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT CM
·
Los sistemas ● Fecha fin de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. tratamiento. ·
FECHA. ·
CM ·
·
·
R ·
● Vía de administración. ·
Procedimientos TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
Texto ·
+código ·
R ·
Libre ● Dosis del medicamento. ·
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT TEXTO CODIFICADO. ·
EDQM, Nomenclátor. ·
Los sistemas ·
El contenido de codificación serán sustituidos principio activo, expresado en cantidad por versiones posteriores si así se acordara unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en el Consejo Interterritorial del SNS.
función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g ·
(P y A)
CM
R ·
● Nombre comercial. ·
Tratamiento TEXTO CODÍFICADO. ·
Nomenclátor. ·
Texto ·
·
Libre R ·
● Posología.
·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes
·
(P y A)
CM
·
Recomendaciones Fórmulas magistrales. ·
·
Texto ·
R ·
Libre ● Fórmula magistral. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Se trata Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
·
·
CM ·
● Fecha inicio tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
CM ·
● Fecha fin de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Vía de esfuerzo físico, etc.). administración. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
·
·
R ·
● Dosis. ·
Fármacos TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
+código ·
CM ·
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo ● Frecuencia de dosis+ vía administración+ duración) las tomas. ·
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT TEXTO LIBRE. ·
·
Prescripciones activas. ·
·
CM ·
Vacunas individualizadas. ·
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En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). este apartado se incluirán vacunas individualizadas
antialérgicas
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R ·
● Vacunas individualizadas. ·
Otras recomendaciones TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
Texto ·
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Libre R ·
Tratamiento no farmacológico. ·
Se refiere a los planes TEXTO LIBRE. ·
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La subsección es obligatoria. En caso de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
Plan de pruebas, etc. actuación. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
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3 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario La subsección es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo obligatoria. En caso de datos (R) no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·