ANEXO IV

ANEXO IV
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Informe clínico de urgencias
Variable
·
Formato ·
Fuente ·
Valores
·
Aclaraciones
Comentarios ·
CM/R4
CM/R ·
DATOS DEL DOCUMENTO
·
Tipo de documento
documento. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
CMDIC. ·
Informe Clínico Tipos de Atención Primaria
informes listados en el anexo I de este real decreto. ·
·
CM
·
Fecha y hora de firma ingreso. ·
FECHA-HORA. ·
dd/mm/aaaa ·
·
Libre ·
CM ·
Fecha en la cual se emite el informe. Es común a ambos pies y hora de firma. activación del recurso. ·
FECHA-HORA. ·
CM ·
·
·
R ·
Fecha inicio periodo y hora de alta. ·
FECHA-HORA. ·
dd/mm/aaaa ·
·
Libre ·
CM ·
Fecha en la que se inicia el periodo de seguimiento en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. hora de firma. ·
FECHA-HORA. ·
CM ·
·
Fecha fin periodo ·
CM ·
dd/mm/aaaa Datos del (de los) profesional/es responsable/s. ·
·
Libre Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
· Cardinalidad [1..n].
Fecha Se atenderá a la normativa vigente en la que finaliza el periodo denominación de seguimiento categorías profesionales, servicios y unidades.
Podrán ir en el que se inscriben los diferentes episodios y actuaciones que se describen. pie de página.
·
CM
·
● Nombre Responsable 1 responsable. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre (nombre + 2 apellidos) ·
CM ·
Es parte del primer pie de firma del informe. ● Categoría profesional. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
● Servicio responsable. ·
Categoría profesional 1 TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Médico Residente CM ·
Médico de Familia ● Unidad asistencial responsable. ·
Pediatra de AP TEXTO LIBRE. ·
Texto Libre ·
·
CM ·
R ·
Nombre Responsable 2 ● Área de gestión clínica. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre (nombre + 2 apellidos) ·
R ·
Es parte del segundo pie DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
Datos de firma, que suele supervisar el primer firmante. la institución emisora. ·
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). ·
CM ·
Servicio de salud. ·
Categoría responsable 2 TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
Texto ·
·
Médico de Familia CM ·
Pediatra Logo del servicio de AP salud. ·
Texto Libre IMAGEN. ·
·
·
·
CM ·
Provisor de servicios. ·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
R ·
Denominación del Servicio provisor de Salud servicios. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto + logo ·
·
SAS. Servicio Andaluz de Salud. ·
SALUD. Servicio Aragonés de Salud. R ·
SESPA. Servicio Logo provisor de Salud servicios. ·
IMAGEN. ·
·
·
·
R ·
Centro. ·
·
CM ·
Denominación del Principado de Asturias. centro. ·
Servicio Canario de Salud. TEXTO LIBRE. ·
SCS. Servicio Cántabro de Salud. REGCESS. ·
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. ·
SACyL .Gerencia Regional de Salud ·
CM ·
Datos de Castilla y León. contacto del centro. ·
DdS-GC. Departament ·
CM ·
Dirección del centro. ·
·
En caso de Salut no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la Generalitat información de Catalunya. los campos marcados como obligatorios. ·
SES. Servicio Extremeño de Salud. CM ·
SERGAS. Servizo Galego ○ Tipo de Saúde. vía. ·
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. TEXTO LIBRE. ·
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. ·
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. ·
Servicio Madrileño de Salud. ·
Servicio Murciano de Salud. CM ·
SNS-O. Servicio Navarro ○ Nombre de Salud-OSASUNBIDEA. la vía. ·
Agència Valenciana de Salut. TEXTO LIBRE. ·
OSAKIDETZA-Servicio Vasco ·
·
·
CM ·
○ Número de Salud. la vía. ·
NÚMERO. ·
·
·
·
CM ·
○ Código postal. ·
Denominación TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Municipio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Provincia. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ País. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
·
·
CM ·
Dirección web. ·
URL. ·
·
·
·
R ·
Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
DATOS DEL PACIENTE ·
Datos del provisor paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de servicios datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
CM ·
Texto Nombre. ·
+logo TEXTO LIBRE. ·
·
Libre ·
·
CM ·
Primer apellido. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Segundo apellido. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Fecha de nacimiento. ·
Denominación FECHA. ·
·
·
·
CM ·
Sexo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Identificadores del Centro paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
Texto + Logo CM ·
Tipo de documento de identificación. ·
Inventario TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Número de Centros documento. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Número de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre afiliado a la Seguridad Social (NASS). ·
TEXTO LIBRE. ·
Existirá un campo adicional ·
·
·
R ·
Código de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Código de reciente apertura. Identificación Personal SNS (CIP-SNS). ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). ·
Dirección del Centro TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Tipo Número de vía historia clínica. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Inventario ·
R ·
Datos de Centros contacto del paciente. ·
·
CM ·
Domicilio.
·
·
En caso de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre
que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. ·
CM ·
○ Tipo de vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
○ Nombre de la vía vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
CM ·
○ Número de la vía vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
CM ·
○ Portal. ·
Piso TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
○ Piso. ·
Letra TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
○ Letra. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Código Postal postal. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
CM ·
○ Municipio. ·
Municipio TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Provincia. ·
Provincia TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ País. ·
País TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
Texto ·
·
CM
·
Teléfono móvil. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Dirección Web/Correo Electrónico Otros teléfonos. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Centro de interés para atención primaria.
·
·
·
R ·
○ Centro de atención primaria. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
○ Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
R ·
Datos sociales del paciente. ·
·
R ·
Cuidador principal.
·
·
·
R ·
○ Nombre y apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Relación con el usuario. paciente. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
Tutor legal.
·
·
·
R ·
○ Nombre y apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Contacto de emergencia.
·
·
·
R ·
○ Nombre y apellidos. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Relación con el paciente. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE PROCESO ASISTENCIAL ·
Datos del episodio. ·
Nombre ·
CM ·
Texto Procedencia. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Dato que figure en BD CMBD. ·
·
·
R ·
Tipo de la TSI consulta. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CMBD. ·
·
·
R ·
Motivo de la CA consulta. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
·
·
CM ·
Motivo de alta. ·
Primer Apellido TEXTO CODIFICADO. ·
CMBD. ·
Texto ·
·
CM ·
Antecedentes personales. ·
Segundo Apellido El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. ·
CM ·
Texto Enfermedades previas. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Enfermedad. ·
Fecha de nacimiento TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
dd/mm/aaaa ·
·
CM ·
● Edad de inicio. ·
Sexo TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
H/M R ·
● Fecha de inicio. ·
CM FECHA. ·
·
DNI/T.Residencia/Pasaporte ·
·
Texto R ·
● Año de inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Antecedentes neonatales. ·
NASS TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
Texto ·
Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
Cardinalidad [0..n].
·
CM R ·
Antecedentes obstétricos. ·
CIP TEXTO CODIFICADO. ·
CIE.
SNOMED CT.
·
·
Se consignarán tantos antecedentes como se considere oportuno.
Cardinalidad [0..n].
·
R ·
Antecedentes quirúrgicos. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de la C. Autónoma no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
Texto ● Procedimiento. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CIE PCS.
SNOMED CT.
·
·
·
CM ·
● Edad en momento procedimiento. ·
Código SNS TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
R ·
● Fecha del procedimiento. ·
CIP Europeo FECHA. ·
·
·
·
Se reserva este espacio en previsión R ·
● Año del procedimiento. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Dispositivos médicos. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de que en el futuro, exista no contener información, deberá consignarse un código europeo/internacional valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Dispositivo médico. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
EMDN.
SNOMED CT.
·
·
·
CM ·
● Fecha implantación. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha de identificación. retirada. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Identificador del dispositivo. ·
N.º Historia Clínica TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
Vacunaciones e inmunizaciones. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
● Vacuna/ Inmunización. ·
Domicilio TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
CM ·
● Fecha administración. ·
Tipo de vía FECHA. ·
·
Texto ·
·
Dato que figure en la BD de TSI CM ·
● Nombre comercial. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor.
SNOMED CT.
·
·
·
R ·
● Lote. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Alergias e intolerancias. ·
·
·
CM ·
● Tipo de la CA reacción. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSIAdverseEventType. ·
·
CM ·
● Agente causal. ·
Nombre de la vía TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
Texto ·
·
CM ·
● Manifestación clínica. ·
Número TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
·
R ·
● Gravedad. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
eHDSI. ·
eHDSISeverity. ·
·
R ·
● Criticidad. ·
·
eHDSI. ·
eHDSICriticality. ·
·
R ·
● Nivel de la vía certeza. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto eHDSI. ·
eHDSICertainty. ·
CM ·
R ·
Piso ● Estado. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto eHDSI. ·
eHDSIStatusCode. ·
CM ·
R ·
Letra ● Fecha de inicio. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Código Postal ● Fecha de fin. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
CM ·
R ·
Municipio Hábitos tóxicos. ·
·
Texto ·
R ·
CM ● Sustancia. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Provincia SNOMED CT. ·
·
Texto ·
R ·
CM ● Dosis. ·
TEXTO LIBRE. ·
País ·
·
Texto ·
R ·
● Edad de inicio del consumo. ·
Teléfono TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
R ·
● Año de inicio del consumo. ·
Persona TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Edad de Referencia fin del consumo. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre (nombre + 2 apellidos) ·
R ·
Se trata ● Año de la persona que representa los intereses fin del paciente. consumo. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Patrón del consumo. ·
Teléfono TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
Hábitos no saludables. ·
·
·
R ·
● Hábito no saludable. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Edad de Referencia inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
● Año de inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Edad de fin. ·
DATOS DE SALUD TEXTO LIBRE. ·
·
Antecedentes ·
·
Texto R ·
● Año de fin. ·
Libre TEXTO LIBRE. ·
·
Se recomienda su clasificación en subapartados. ·
·
CM R ·
Situación funcional.
·
Enfermedades familiares hereditarias ·
Enfermedades previas ·
Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos R ·
Alergias ● Escalas. ·
Hábitos tóxicos ·
Actuaciones preventivas (1) ·
Medicación previa R ·
● Escala. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Resultado. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Interpretación. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Situación funcional (2) funcional. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
Antecedentes sociales y profesionales familiares. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
(1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. ● Antecedente familiar. ·
(2) Se refiere a la valoración del impacto funcional TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
·
CM ·
● Grado de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas parentesco. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
CM ·
● Edad de dependencia, clasificación funcional inicio. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Antecedentes sociales. ·
·
·
R ·
● Antecedente social. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
·
R ·
● Fecha de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado inicio. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha de demencia, escalas fin. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
Antecedentes profesionales. ·
·
·
R ·
● Antecedente profesional. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
·
R ·
● Fecha de calidad inicio. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha de vida, etc.). fin. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
Tratamiento previo al ingreso. ·
Resumen pruebas complementarias ·
CM ·
Texto Medicamentos. ·
·
Libre La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
·
CM ·
● Fármaco. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
Denominación del/los principio/s activo/s ·
CM ·
● Fecha inicio tratamiento. ·
Laboratorio FECHA. ·
Imagen ·
Otras pruebas ·
·
Texto CM ·
● Fecha fin de tratamiento. ·
Libre FECHA. ·
·
Se recomienda la clasificación en subapartados. ·
·
R
·
Resumen ● Vía de Episodios Atendidos administración. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto + Nomenclátor. ·
código ·
·
Libre R ·
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT ● Dosis del medicamento. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Los sistemas EDQM Nomenclátor. ·
·
El contenido de codificación serán sustituidos principio activo, expresado en cantidad por versiones posteriores si así se acordara unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en el Consejo Interterritorial función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g ·
CM ·
● Nombre comercial. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
Nombre del SNS. medicamento ·
R ·
● Posología.
·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes
·
CM ·
Fórmulas magistrales. ·
·
La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. ·
R ·
● Fórmula magistral. ·
Evolución y comentarios TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
Texto ·
·
Libre R ·
● Fecha inicio tratamiento. ·
Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha fin de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. tratamiento. ·
FECHA. ·
CM ·
·
Diagnósticos ·
R ·
Texto + ● Vía de administración. ·
código TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
Libre ·
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT ·
R ·
Los sistemas ● Dosis. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Frecuencia de codificación serán sustituidos por versiones posteriores las tomas. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Enfermedad actual. ·
·
CM ·
Historia actual. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Exploración física. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Signos vitales.
·
Se consignarán más variables si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. estima oportuno. ·
R ·
CM ○ Fecha y hora de registro. ·
FECHA-HORA. ·
·
·
·
R ·
○ Presión arterial sistólica. ·
Procedimientos TEXTO LIBRE. ·
·
Texto + ·
código ·
R ·
Libre ○ Presión arterial diastólica. ·
Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT TEXTO LIBRE. ·
·
Los sistemas ·
·
R ·
○ Frecuencia cardiaca. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Frecuencia respiratoria. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Temperatura. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Saturación O2. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Glucemia. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Pruebas complementarias.
·
·
R ·
○ Pruebas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. laboratorio. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
·
R ·
○ Pruebas de imagen. ·
Tratamiento TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
○ Otras pruebas. ·
Se refiera al último tratamiento que esté activo. TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Evolución y comentarios. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Diagnóstico principal. ·
Recomendaciones TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
Texto ·
·
Libre CM ·
Otros diagnósticos. ·
Se trata TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
Cardinalidad [0..n]. ·
R ·
Procedimientos realizados. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE CPS.
·
·
·
CM ·
Tratamiento al alta. ·
·
CM ·
Tratamiento farmacológico. ·
·
CM ·
Medicamentos. ·
·
La subsección es obligatoria. En caso de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, reposo o limitaciones contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor).
La información de esfuerzo físico, etc.). esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción.
·
R CM ·
● Fármaco. ·
Fármacos TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
Texto ·
+código Denominación del/los principio/s activo/s ·
CM ·
Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo ● Fecha inicio tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
CM ·
● Fecha fin de dosis+ vía administración+ duración) tratamiento. ·
nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed- CT FECHA. ·
·
Prescripciones activas al final del período ·
·
R ·
● Vía de seguimiento. administración. ·
En la medida TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Dosis del medicamento. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
EDQM Nomenclátor. ·
·
El contenido de principio activo, expresado en que la implantación cantidad por unidad de las aplicaciones informáticas toma, por unidad de HCE, que incluyen módulos volumen o de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo peso en función de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT).
la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g ·
CM ·
● Nombre comercial. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
Nombre del medicamento ·
R ·
● Posología.
·
Otras Recomendaciones TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes ·
Libre CM ·
Fórmulas magistrales. ·
Se refiere a ·
La información de esta sección procederá preferentemente de los planes sistemas de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha prescripción. ·
R ·
● Fórmula magistral. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Fecha inicio tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Fecha fin de próxima cita, conveniencia tratamiento. ·
FECHA. ·
·
·
·
R ·
● Vía de una nueva revisión, petición administración. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Nomenclátor. ·
·
·
R ·
● Dosis. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Frecuencia de pruebas, etc... las tomas. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Vacunas individualizadas. ·
4 Se puede clasificar cada campo según TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT. ·
·
En este apartado se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor incluirán vacunas individualizadas antialérgicas ·
R ·
Tratamiento no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario farmacológico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
La subsección es aconsejable su presencia pero obligatoria. En caso de no imprescindible como parte del conjunto mínimo contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·
Plan de datos (R) actuación. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). ·
CM ·