ANEXO VI

ANEXO VI
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN Informe de resultados de pruebas de laboratorio
Variable
·
Formato ·
Fuente ·
Valores
·
Adaraciones
Comentarios ·
CM/R8
CM/R ·
DATOS DEL DOCUMENTO
·
Tipo de documento
documento. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
CMDIC. ·
Informe Tipos de resultados informes listados en el anexo I de pruebas este real decreto. ·
·
CM ·
Número de imagen petición. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
CM ·
·
CM ·
Fecha y hora de firma petición. ·
FECHA-HORA. ·
dd/mm/aaaa ·
·
Libre ·
R ·
Es común a ambos pies Fecha y hora de firma del informe firma. ·
FECHA-HORA. ·
CM ·
·
Nombre Responsable 1 ·
CM ·
Texto DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
·
Libre (nombre+2 apellidos) Datos de la institución emisora. ·
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). ·
Es parte del primer pie CM ·
Servicio de firma del informe salud. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
·
·
CM ·
Logo del servicio de salud. ·
Categoría profesional 1 IMAGEN. ·
·
Texto ·
·
Médico Residente CM ·
Facultativo Especialista Provisor de Área servicios. ·
Jefe de Sección ·
Jefe R ·
Denominación del provisor de Servicio servicios. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
Nombre Responsable 2 ·
R ·
Texto Logo provisor de servicios. ·
IMAGEN. ·
Libre (nombre+2 apellidos) ·
·
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante ·
R ·
Centro. ·
·
CM ·
Denominación del centro. ·
Categoría profesional 2 TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
Texto ·
·
Facultativo Especialista de Área CM ·
Jefe Datos de Sección contacto del centro. ·
Jefe de Servicio ·
CM ·
Dirección del centro. ·
Servicio ·
En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. ·
Texto CM ·
○ Tipo de vía. ·
Radiodiagnóstico TEXTO LIBRE. ·
Medicina Nuclear ·
·
·
CM
·
Unidad ○ Nombre de la vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
CM ·
○ Número de la vía. ·
CM NÚMERO. ·
·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
·
Denominadón del Servicio de Salud CM ·
○ Código postal. ·
Texto + Logo TEXTO LIBRE. ·
·
SAS. Servicio Andaluz de Salud. ·
SALUD. Servicio Aragonés de Salud ·
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. CM ·
Servicio Canario de Salud ○ Municipio. ·
SCS. Servicio Cántabro de Salud. TEXTO LIBRE. ·
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. ·
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. ·
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ·
SES. Servicio Extremeño de Salud. CM ·
SERGAS. Servio Galego de Saúde. ○ Provincia. ·
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. TEXTO LIBRE. ·
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. ·
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. ·
Servicio Madrileño de Salud. ·
Servicio Murciano de Salud CM ·
SNS-0. Servicio Navarro de Salud­OSASUNBIDEA. ○ País. ·
Agència Valenciana de Salut TEXTO CODIFICADO. ·
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. ISO 3166-1. ·
·
·
CM ·
Dirección web. ·
Denominación del provisor de servicios URL. ·
·
Texto + Logo ·
·
Libre R ·
Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Teléfono. ·
Denominadón del Centro TEXTO LIBRE. ·
·
Texto + Logo ·
·
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre R ·
DATOS DEL PACIENTE ·
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario Datos del paciente. ·
Se consignará la información que figure en vigor por ser la base de reciente apertura
datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
CM
·
Dirección del Centro Nombre. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
Tipo de vía CM ·
Primer apellido. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
·
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre ·
·
CM ·
Segundo apellido. ·
Nombre TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Fecha de la vía nacimiento. ·
FECHA. ·
Texto ·
·
·
CM ·
Sexo. ·
Número de la vía TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
Identificadores del paciente. ·
Código Postal Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
CM ·
Texto Tipo de documento de identificación. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
Número de documento. ·
Municipio TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). ·
Provincia TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). ·
País TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). ·
Teléfono TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM
·
Dirección Web/Correo electrónico Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información Número de interés para el usuario historia clínica. ·
TEXTO LIBRE. ·
R ·
·
DATOS DEL PACIENTE ·
R ·
Nombre Datos de contacto del paciente. ·
·
Texto CM ·
Domicilio. ·
Dato que figure en la BD ·
En caso de no poder proporcionarse la TSI dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la CA
·
información de los campos marcados como obligatorios. ·
CM ·
○ Tipo de vía. ·
Primer Apellido TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Nombre de la vía. ·
Segundo Apellido TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Número de la vía. ·
Fecha nacimiento TEXTO LIBRE. ·
·
dd/mm/aaaa ·
·
CM ·
○ Portal. ·
Sexo TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
H/M R ·
○ Piso. ·
CM TEXTO LIBRE. ·
·
DNI/T. Residencia/Pasaporte ·
·
Texto R ·
○ Letra. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
○ Código postal. ·
NASS TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Municipio. ·
CIP de C Autónoma TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Provincia. ·
Código SNS TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
R CM ·
○ País. ·
CIP Europeo TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
Texto ·
·
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación CM ·
Teléfono móvil. ·
R TEXTO LIBRE. ·
·
N.° Historia Clínica ·
·
Texto R ·
Otros teléfonos. ·
Libre TEXTO LIBRE. ·
·
·
CM ·
R ·
N.° Cama / N.° Consulta Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
Centro de atención primaria. ·
·
·
R ·
○ Centro de atención primaria. ·
DATOS DEL SOLICITANTE TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
Denominadón del Servicio de Salud ·
·
Texto + Logo R ·
○ Teléfono. ·
SAS. Servicio Andaluz de Salud. TEXTO LIBRE. ·
SALUD. Servicio Aragonés de Salud REGCESS. ·
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. ·
Servicio Canario de Salud ·
SCS. Servicio Cántabro de Salud. R ·
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. ○ Correo electrónico. ·
TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
CM ·
·
R ·
DATOS DEL SOLICITANTE ·
SACyL .Gerencia Regional de Salud Datos de Castilla y León. la institución solicitante. ·
DdS-GC. Departament Aplicando el criterio de Salut legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la Generalitat de Catalunya institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse aunque esté marcada como CM. ·
SES. CM ·
Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde. salud. ·
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. TEXTO LIBRE. ·
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. REGCESS. ·
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. ·
Servicio Madrileño de Salud. ·
Servicio Murciano de Salud CM ·
SNS-0. Servicio Navarro Logo del servicio de Salud­OSASUNBIDEA. salud. ·
Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. IMAGEN. ·
·
·
·
CM ·
Provisor de servicios. ·
·
R ·
Denominación del provisor de servicios servicios. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto + ·
·
·
R ·
Logo provisor de servicios. ·
IMAGEN. ·
Libre ·
·
·
R ·
Centro. ·
·
CM ·
Denominación del Centro centro. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto + Logo REGCESS. ·
·
CNH9 y posteriormente RECESS10 cuando esté disponible+texto libre ·
CM ·
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario Datos del solicitante. ·
·
Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
Cardinalidad [1..n].
Se atenderá a la normativa vigente en vigor por ser la denominación de reciente apertura categorías profesionales, servicios y unidades.
·
CM ·
● Nombre del profesional. ·
Servicio TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Según normativa en vigor en cada momento CM ·
● Categoría profesional. ·
Actualmente clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
● Servicio solicitante. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
● Unidad solicitante. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
● Área de gestión clínica. ·
CM TEXTO LIBRE. ·
·
Nombre del solicitante ·
·
Texto R ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL ·
Libre (nombre+2 apellidos) Datos de la muestra. ·
·
·
CM ·
● Fecha y hora de toma de la muestra. ·
Categoría profesional FECHA-HORA. ·
·
Texto ·
·
Médico Residente CM ·
Facultativo Especialista ● Número de Área muestra. ·
Jefe de Sección TEXTO LIBRE. ·
Jefe de Servicio Médico de Familia ·
Facultativo ·
Pediatra ·
CM ·
● Tipo de AP Texto Libre muestra. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
LOINC.
·
·
·
CM ·
● Comentario. ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL TEXTO LIBRE. ·
·
Información Clínica ·
Se refiere a posibles comentarios generales sobre la muestra. ·
Texto R ·
Nombre de sección/laboratorio/unidad. ·
Libre TEXTO LIBRE. ·
·
Reflejará el mismo contenido que el volante de petición ·
·
CM ·
Resultados de la exploración. muestra. ·
Es el lugar para detallar ·
Se utilizarán los datos clínicos que justifican la realización campos pertinentes dependiente del tipo de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas
muestra. ·
CM ·
● Determinación. ·
Exploración TEXTO CODIFICADO. ·
LOINC. ·
Texto ·
+ ·
Código (cadena numérica+ CM ·
cadena de texto) ● Resultado. ·
TEXTO LIBRE. ·
Libre ·
Catálogo SERAM en vigor ·
Catálogo SEMN en vigor ·
R ·
● Unidades. ·
CM TEXTO CODIFICADO. ·
UCUM. ·
·
·
R ·
● Rango. ·
Fecha de Exploración TEXTO LIBRE. ·
·
dd/mm/aaaa ·
·
Libre R ·
● Interpretación. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
CM HL7. ·
AbnormalFlags. ·
Descripción de la exploración ·
R ·
Texto ● Técnica. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Libre SNOMED CT. ·
·
Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además: ·
• Prioridad (normal, urgente) R ·
• Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección ● Descripción. ·
• Reacciones adversas TEXTO LIBRE. ·
• Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos. ·
• Limitaciones técnicas ·
• Exploración con la que se compara y fecha de la misma ·
R ·
● Conclusión. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
● Comentarios. ·
Hallazgos TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
Datos del (de los) profesional/es responsable/s. ·
Es una descripción detallada de los hallazgos, ·
Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
Cardinalidad [1..n].
Se atenderá a la normativa vigente en la que podrán concretarse además: denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
• Hallazgos negativos Podrán ir en el pie de página.
·
CM
·
● Nombre responsable. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
• Comparación con estudios previos
• Limitaciones diagnósticas ·
·
CM ·
Diagnóstico ● Categoría profesional. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto + Código ·
·
Libre ·
Cadena de texto (Nombre del catálogo utilizado) + Código asignado CM ·
● Servicio responsable. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
R ·
·
Recomendaciones CM ·
● Unidad asistencial responsable. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
·
Libre ·
·
Es el lugar para recoger: R ·
Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización ● Área de la exploración diagnóstica o intervencionista. gestión clínica. ·
Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración TEXTO LIBRE. ·
·
CM ·
·
8 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) R ·
● Fecha y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo hora de datos (R). firma. ·
9 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales. FECHA-HORA. ·
10 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS. ·
·
·
CM ·