ANEXO VII

ANEXO VII
CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Informe de resultados de pruebas de imagen
Variable
·
Formato ·
Fuente ·
Valores
·
Aclaraciones
Comentarios ·
CM/R 11
·
DATOS DEL DOCUMENTO
·
Tipo de documento
documento. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
CMDIC. ·
Informe Tipos de Cuidados informes listados en el anexo I de Enfermería
este real decreto. ·
·
CM
·
Fecha y hora de firma
petición. ·
dd/mm/aaaa
FECHA-HORA. ·
Libre
·
Es común a ambos pies de firma del informe
·
CM ·
R ·
Fecha Valoración y hora de Enfermería
firma. ·
dd/mm/aaaa
FECHA-HORA. ·
Libre ·
·
·
CM
·
Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera Datos del (de los) profesional/es responsable/s. ·
·
dd/mm/aaaa Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
· Cardinalidad [1..n].
Libre Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
· Podrán ir en el pie de página.
·
CM
·
Enfermera Responsable 1
● Nombre responsable. ·
Texto
TEXTO LIBRE. ·
Libre (nombre+2 apellidos)
·
Es parte del primer pie de firma del informe ·
·
CM
·
● Categoría profesional Enfermera Responsable 1
profesional. ·
Texto
TEXTO LIBRE. ·
Enfermera
Enfermera Especialista ·
Enfermera Residente (EIR) ·
·
CM
·
Enfermera Responsable 2
● Servicio responsable. ·
Texto
TEXTO LIBRE. ·
Libre (nombre+2 apellidos)
·
Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante ·
·
CM
·
Categoría profesional Enfermera Responsable 2
● Unidad asistencial responsable. ·
Texto
TEXTO LIBRE. ·
Enfermera
Enfermera Especialista
·
CM
·
Dispositivo Asistencial
·
Texto
R ·
Centro ● Área de Salud
Hospital
Urgencias Hospitalarias
Urgencias Extrahospitalanas Centro Sociosanitario gestión clínica. ·
Otros TEXTO LIBRE. ·
·
·
CM ·
R ·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA
·
Denominación del Servicio Datos de Salud
la institución emisora. ·
Texto + Logo
Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). ·
SAS. Servicio Andaluz de Salud. CM ·
SALUD. Servicio Aragonés de Salud salud. ·
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. TEXTO LIBRE. ·
Servicio Canario de Salud REGCESS. ·
SCS. Servicio Cántabro de Salud. ·
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. ·
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. CM ·
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat Logo del servicio de Catalunya salud. ·
SES. Servicio Extremeño de Salud. IMAGEN. ·
SERGAS. Servizo Galego de Saúde. ·
INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. ·
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. ·
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. CM ·
Servicio Madrileño Provisor de Salud. servicios. ·
Servicio Murciano de Salud ·
SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. R ·
Agència Valenciana Denominación del provisor de Salut servicios. ·
OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. TEXTO LIBRE. ·
·
·
CM ·
R ·
Denominación del Logo provisor de servicios servicios. ·
IMAGEN. ·
Texto + Logo ·
·
Libre ·
R ·
Centro. ·
R ·
CM ·
Denominación del Centro
centro. ·
Texto + Logo TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
CNH12 para Centros de Atención ·
Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre ·
CM ·
Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser Datos de reciente apertura contacto del centro. ·
·
CM
·
Dirección del Centro centro.
·
·
En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. ·
CM ·
○ Tipo de vía
vía. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
·
CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre ·
·
CM
·
○ Nombre de la vía vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
CM ·
○ Número de la vía vía. ·
NÚMERO. ·
Texto ·
·
CM ·
CM ·
○ Código Postal postal. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
CM ·
○ Municipio. ·
Municipio TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Provincia. ·
Provincia TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ País. ·
País TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
Texto ·
·
CM ·
Dirección web. ·
Teléfono URL. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
Correo electrónico. ·
Dirección Web/Correo electrónico TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre R ·
Teléfono. ·
Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario TEXTO LIBRE. ·
·
R ·
·
R ·
DATOS DEL PACIENTE
·
Nombre
·
Texto
Datos del paciente. ·
Dato Se consignará la información que figure en la BD base de la TSI datos de la CA
tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
·
CM
Nombre. ·
Primer Apellido TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
Primer apellido. ·
Segundo Apellido TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
Segundo apellido. ·
Fecha nacimiento TEXTO LIBRE. ·
·
dd/mm/aaaa ·
·
CM R ·
Fecha de nacimiento. ·
Sexo FECHA. ·
·
Texto ·
·
H/M CM ·
Sexo. ·
CM TEXTO LIBRE. ·
·
DNI/T. Residencia/Pasaporte ·
·
Texto CM ·
Identificadores del paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
R ·
Tipo de documento de identificación. ·
NASS TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM
·
CIP Número de C Autónoma documento. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
CM ·
Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). ·
Código SNS TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
R ·
Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). ·
CIP Europeo TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Se reserva este espacio en previsión de que, en el futuro, exista un código europeo/intemacional CM ·
Código de identificación. Identificación Personal SNS (CIP-SNS). ·
TEXTO LIBRE. ·
R ·
·
N.° Historia Clínica ·
CM ·
Texto Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). ·
TEXTO LIBRE. ·
Libre ·
·
·
CM R ·
Número de historia clínica. ·
Domicilio TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Tipo Datos de vía contacto del paciente. ·
·
Texto CM ·
Domicilio. ·
Dato que figure en la BD ·
En caso de no poder proporcionarse la TSI dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la CA
información de los campos marcados como obligatorios. ·
CM
·
Nombre ○ Tipo de la vía vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
CM ·
CM ·
Número ○ Nombre de la vía vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
·
CM ·
○ Número de la vía. ·
Piso TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM ·
○ Portal. ·
Letra TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
○ Piso. ·
Código Postal TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
○ Letra. ·
Municipio TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM R ·
○ Código postal. ·
Provincia TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM
·
Teléfono
○ Municipio. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
·
Dato que figure en la BD de la TSI de la CA+texto libre ·
·
Existirá texto libre para añadir un segundo número de teléfono CM ·
○ Provincia. ·
R TEXTO LIBRE. ·
·
Persona de Referencia ·
·
Texto CM ·
○ País. ·
Libre (nombre + 2 apellidos) TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
Se trata de la persona que representa los intereses del paciente. ·
·
CM
·
Teléfono de Referencia móvil. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
Otros teléfonos. ·
CM TEXTO LIBRE. ·
·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL ·
·
Causas que generan la actuación enfermera R ·
Correo electrónico. ·
Texto TEXTO LIBRE. ·
·
Libre ·
·
R ·
CM Centro de atención primaria.
·
Motivo de Alta/Derivación Enfermera ·
·
Texto R ·
○ Centro de atención primaria. ·
Ingreso TEXTO CODIFICADO. ·
Traslado a domicilio REGCESS. ·
Traslado de Servicio ·
Traslado a centro hospitalario ·
Traslado a un centro sociosanitano R ·
Alta voluntaria ○ Teléfono. ·
Fallecimiento TEXTO LIBRE. ·
Otros REGCESS. ·
·
·
CM R ·
○ Correo electrónico. ·
Antecedentes y entorno TEXTO LIBRE. ·
REGCESS. ·
Texto ·
·
Libre R ·
DATOS DEL SOLICITANTE ·
Destacar solamente Datos de la información relevante institución solicitante. ·
Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM. ·
CM
·
Enfermedades Previas Servicio de salud. ·
Intervenciones quirúrgicas TEXTO LIBRE. ·
Tratamientos farmacológicos REGCESS. ·
Alergias ·
Actuaciones preventivas (1) ·
Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2). CM ·
Logo del servicio de salud. ·
Texto IMAGEN. ·
·
Libre ·
·
(1) Vacunaciones y su estado CM ·
(2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado Provisor de salud. servicios. ·
Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones ·
R ·
Denominación del provisor de salud. servicios. ·
TEXTO LIBRE. ·
R ·
·
Diagnósticos Enfermeros resueltos ·
R ·
Texto + código Logo provisor de servicios. ·
IMAGEN. ·
Literal NANDA + Código NANDA ·
·
Se trata de destacar aquellos diagnósticos, ya resueltos, que puedan resultar de interés para prever posteriores apariciones ·
R ·
Centro. ·
·
CM ·
R Denominación del centro. ·
TEXTO LIBRE. ·
Protocolos asistenciales en los que está incluido REGCESS. ·
·
Texto ·
CM ·
Libre Datos del solicitante. ·
·
Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n].
Se atenderá a la relación de problemas interdependientes y/o normativa vigente en la denominación de colaboración si fuera el caso. categorías profesionales, servicios y unidades.
·
CM
·
Valoración activa
● Nombre del responsable. ·
Texto
TEXTO LIBRE. ·
Libre ·
·
·
CM
·
Modelo de referencia utilizado ● Categoría profesional. ·
Resultados destacables TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre CM ·
● Servicio solicitante. ·
Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente. TEXTO LIBRE. ·
Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general. ·
·
CM ·
CM ·
● Unidad solicitante. ·
Diagnósticos Enfermeros activos TEXTO LIBRE. ·
·
Texto + código ·
·
Literal NANDA R ·
+ Código NANDA DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL ·
Información clínica. ·
Aquellos diagnósticos presentes en el momento de la elaboración del informe, tanto reales como potenciales TEXTO LIBRE. ·
·
CM ·
R ·
CM ·
Resultados de Enfermería Exploración realizada. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto + código SNOMED CT.
· SERAM.
Literal NOC SEMNIM.
+ Código NOC ·
·
Aquellos resultados seleccionados para La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
identificar la evolución del paciente, Se consignarán tantas exploraciones como resultado sea necesario. En caso de las intervenciones planificadas haber más de una, la etiqueta de la variable será «Exploraciones realizadas».
Cardinalidad [1..n].
·
CM
R
·
Intervenciones Fecha y hora de Enfermería exploración. ·
FECHA-HORA. ·
Texto + código ·
·
Literal NIC + Código NIC ·
CM ·
Las intervenciones que se están llevando a cabo en el momento Descripción de elaboración del informe la exploración. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
Se consignarán los detalles relevantes de la exploración, incluyendo posibles complicaciones durante el procedimiento. ·
R ·
Datos dosimétricos. ·
Cuidador principal TEXTO LIBRE. ·
SEFM. ·
Texto ·
·
Libre (nombre + 2 apellidos) + Vinculación con el usuario R ·
Trazabilidad de productos radioactivos utilizados. ·
Deberá indicarse tanto el nombre como la relación que tiene con él (familiar, cuidador externo...) TEXTO LIBRE. ·
·
CM ·
·
R ·
Hallazgos. ·
Información complementaria/Observaciones TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
Libre CM ·
Diagnósticos. ·
Puede incluirse TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
La opción preferente es consignar información relativa a la presencia codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de catéteres, prótesis, dietas especiales, así texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
Se consignarán tantos diagnósticos como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas. sea necesario.
Cardinalidad [1..n].
·
CM ·
Recomendaciones. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
R ·
Imágenes relevantes. ·
11 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R). IMAGEN. ·
12 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales. ·
13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS. ·
Cardinalidad [0..n]. ·
R ·