ANEXO VIII

ANEXO VIII
CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas
Variable
·
Formato
·
Valores
·
Aclaraciones
·
CM/R14
Terminologías / Clasificaciones / Catálogos ·
Volcado Valores / Conjuntos de Datos15
referencia ·
Acceso 16 Comentarios ·
CM / R ·
DATOS DEL DOCUMENTO
·
Tipo de documento
documento. ·
Texto
TEXTO LIBRE. ·
Historia Clínica Resumida CMDIC. ·
Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. ·
·
CM ·
Fecha y hora de petición. ·
A FECHA-HORA. ·
·
P/C ·
·
R ·
Fecha y hora de creación firma. ·
FECHA-HORA. ·
dd/mm/aaaa ·
·
Libre ·
CM ·
Datos del (de los) profesional/es responsable/s. ·
CM ·
Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
Cardinalidad [1..n].
Podrán ir en el pie de página.
Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades.
·
A CM ·
● Nombre responsable. ·
P/C TEXTO LIBRE. ·
·
Fecha de última actualización ·
·
dd/mm/aaaa CM ·
● Categoría profesional. ·
Libre TEXTO LIBRE. ·
·
La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez ·
·
CM ·
● Servicio responsable. ·
A TEXTO LIBRE. ·
·
P/C ·
·
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA CM ·
● Unidad asistencial responsable. ·
Denominación del Servicio de Salud TEXTO LIBRE. ·
·
Texto + logo ·
·
SAS. Servicio Andaluz de Salud. R ·
SALUD. Servicio Aragonés ● Área de Salud gestión clínica. ·
SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. TEXTO LIBRE. ·
Servicio Canario de Salud ·
SCS. Servicio Cántabro de Salud. ·
SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. ·
SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. R ·
DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya DATOS DE LA INSTITUCIÓN EMISORA ·
SES. Servicio Extremeño de Salud. ·
SERGAS.Servizo Galego Datos de Saúde la institución emisora. ·
INGESA. Instituto Nacional Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). ·
Gestión Sanitaria. CM ·
IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. salud. ·
RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. TEXTO LIBRE. ·
Servicio Madrileño de Salud. REGCESS. ·
Servicio Murciano de Salud ·
SNS-O. Servicio Navarro de Salud­-OSASUNBIDEA. ·
Agència Valenciana de Salut CM ·
OSAKIDETZA-Servicio Vasco Logo del servicio de Salud. salud. ·
IMAGEN. ·
·
CM ·
·
A CM ·
Provisor de servicios. ·
P/C ·
R ·
Denominación del provisor de servicios
servicios. ·
Texto+logo
TEXTO LIBRE. ·
Libre ·
·
·
R
·
Logo provisor de servicios. ·
IMAGEN. ·
DATOS DEL USUARIO/PACIENTE
·
Nombre
·
Texto
·
Dato que figure en BD de TSI de la CA R ·
Centro. ·
·
CM
·
A
Denominación del centro. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
Primer Apellido
REGCESS. ·
Texto ·
·
CM
·
A
Datos de contacto del centro. ·
P/C En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. ·
CM ·
Segundo Apellido Dirección del centro.
·
Texto ·
·
CM
·
A
○ Tipo de vía. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
Fecha de nacimiento
·
dd/mm/aaaa ·
·
CM
·
A
○ Nombre de la vía. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
Sexo
·
Texto
·
H/M
·
CM
·
A
○ Número de la vía. ·
P/C
NÚMERO. ·
DNI/T.Residencia/Pasaporte
·
Texto
·
·
R
CM ·
A
○ Código postal. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
NASS
·
Texto ·
·
CM
·
A
○ Municipio. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
CIP de C. Autónoma
·
Texto ·
·
CM
·
A
○ Provincia. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
Código SNS
·
Texto ·
·
R CM ·
○ País. ·
A TEXTO CODIFICADO. ·
ISO 3166-1. ·
P/C ·
·
CIP Europeo CM ·
Dirección web. ·
URL. ·
·
Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación. ·
·
R
·
A
Correo electrónico. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
N.° Historia Clínica
·
Texto
·
Libre
·
R ·
CM
Teléfono. ·
A TEXTO LIBRE. ·
·
P/C ·
·
Tipo de vía R ·
DATOS DEL PACIENTE ·
Texto ·
Datos del paciente. ·
Dato Se consignará la información que figure en la BD base de TSI datos de la CA tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
CM ·
Nombre. ·
CM TEXTO LIBRE. ·
·
A ·
·
P/C CM ·
Primer apellido. ·
Nombre de la vía TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM
·
A
Segundo apellido. ·
P/C TEXTO LIBRE. ·
·
Número de la vía ·
·
Texto R ·
Fecha de nacimiento. ·
CM DATE. ·
·
A ·
·
P/C CM ·
Sexo. ·
Piso TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM
·
A Identificadores del paciente. ·
Se consignará la información que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI). ·
P/C CM ·
Tipo de documento de identificación. ·
Letra TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM
·
A
Número de documento. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
Código Postal
·
Texto ·
·
CM
·
A
Número de afiliado a la Seguridad Social (NASS). ·
P/C TEXTO LIBRE. ·
·
Municipio ·
·
Texto R ·
Código de Identificación Personal Autonómico (CIP-AUT). ·
CM TEXTO LIBRE. ·
·
A ·
·
P/C CM ·
Código de Identificación Personal SNS (CIP-SNS). ·
Provincia TEXTO LIBRE. ·
·
Texto ·
·
CM
·
A
Código de Identificación Personal europeo (CIP europeo). ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
Teléfono
·
Texto ·
·
R ·
Número de historia clínica. ·
A TEXTO LIBRE. ·
·
P/C ·
·
Persona de referencia R ·
Datos de contacto del paciente. ·
Texto ·
CM ·
Libre (nombre + 2 apellidos) Domicilio. ·
·
Se trata En caso de no poder proporcionarse la persona dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que representa contenga, como mínimo, la información de los intereses del paciente. campos marcados como obligatorios. ·
CM ·
R ○ Tipo de vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
A/M ·
·
P/C ·
CM ·
Teléfono ○ Nombre de referencia
la vía. ·
Texto
TEXTO LIBRE. ·
Libre
·
·
R ·
CM ·
A/M ○ Número de la vía. ·
TEXTO LIBRE. ·
P/C ·
·
Cuidador Principal ·
CM ·
Texto ○ Portal. ·
TEXTO LIBRE. ·
Libre (nombre + 2 apellidos) ·
·
·
R
·
A/M
○ Piso. ·
P/C TEXTO LIBRE. ·
·
DATOS DE SALUD ·
·
Existe información reservada por decisión del paciente R ·
○ Letra. ·
Botón s/n TEXTO LIBRE. ·
·
SI ·
NO ·
R ·
Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente. ○ Código postal. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
A ·
CM ·
P/C ○ Municipio. ·
TEXTO LIBRE. ·
Existe documento de instrucciones previas ·
·
Botón s/n ·
CM ·
SI ○ Provincia. ·
NO TEXTO LIBRE. ·
·
Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades. ·
·
CM
·
A/M
○ País. ·
P/C
TEXTO CODIFICADO. ·
Está incluido en protocolo de investigación clínica ISO 3166-1. ·
·
Botón s/n ·
CM ·
SI Teléfono móvil. ·
NO TEXTO LIBRE. ·
·
Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización. ·
·
R
·
M
Otros teléfonos. ·
P/C
TEXTO LIBRE. ·
Alergias
·
Texto
·
Libre
·
R ·
CM
Correo electrónico. ·
A
TEXTO LIBRE. ·
P/C
·
Vacunaciones
·
Texto ·
R ·
Libre Centro de atención primaria.
·
·
CM
·
A
R ·
P/C
○ Centro de atención primaria. ·
Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos
TEXTO CODIFICADO. ·
Texto
REGCESS. ·
Fecha + Texto Libre
·
Se especificará la fecha de cierre y el motivo
·
R
·
A ○ Teléfono. ·
TEXTO LIBRE. ·
P/C REGCESS. ·
·
Problemas y Episodios Activos ·
R ·
Texto ○ Correo electrónico. ·
+ TEXTO LIBRE. ·
Código REGCESS. ·
·
Fecha + Texto libre ·
Sistema de Codificación CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT R ·
DATOS DEL SOLICITANTE ·
Los que figuren en la historia a la fecha Datos de última actualización. la institución solicitante. ·
Los sistemas Aplicando el criterio de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así legibilidad del informe, no se acordara duplicará información. Por ejemplo, en el Consejo Interterritorial del SNS
caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse, aunque esté marcada como CM. ·
CM
R
·
A Servicio de salud. ·
TEXTO LIBRE. ·
P/C REGCESS. ·
·
Tratamiento ·
CM ·
Texto Logo del servicio de salud. ·
IMAGEN. ·
Libre ·
·
·
CM
·
Provisor de servicios. ·
P/C ·
R ·
Recomendaciones Denominación del provisor de servicios. ·
TEXTO LIBRE. ·
Texto ·
·
Libre ·
R ·
Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones Logo provisor de esfuerzo físico, etc.)
servicios. ·
CM
IMAGEN. ·
A
·
P1C
·
Fármacos
·
Texto
+ código
R ·
Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n° unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT
Centro. ·
Prescripciones activas a la fecha de actualización.
En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT)
·
CM
·
A
Denominación del centro. ·
P1C
TEXTO LIBRE. ·
Diagnósticos Enfermeros activos REGCESS. ·
·
Texto ·
+ CM ·
Código Datos del solicitante. ·
·
Literal NANDA +Código NANDA Se consignarán tantos profesionales como sea necesario.
· Cardinalidad [1..n].
Los que figuren en la historia Se atenderá a la fecha normativa vigente en la denominación de última actualización categorías profesionales, servicios y unidades.
·
CM R
·
A
● Nombre del responsable. ·
P1C
TEXTO LIBRE. ·
Resultados de Enfermería
·
Texto ·
+ ·
Código CM ·
● Categoría profesional. ·
Literal NOC +Código NOC TEXTO LIBRE. ·
·
Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización ·
·
CM R
·
A
● Servicio solicitante. ·
P1C TEXTO LIBRE. ·
·
Intervenciones de Enfermería ·
·
Texto + código CM ·
● Unidad solicitante. ·
Literal NIC +Código NIC TEXTO LIBRE. ·
·
Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización ·
·
CM R
·
A
● Área de gestión sanitaria. ·
P1C
TEXTO LIBRE. ·
ALERTAS
·
Texto ·
·
Libre ·
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL ·
Su contenido deben ser advertencias clave Información clínica de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio) la solicitud. ·
TEXTO LIBRE. ·
CM ·
·
M ·
CM ·
P1C Procedimiento realizado. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
Observaciones Subjetivas del Profesional SNOMED CT.
· CIE PCS.
Texto SERAM.
· SEMNIM.
Libre ·
·
La única justificación de este campo opción preferente es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el manejo uso de los problemas texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
Se consignarán tantos procedimientos como sea necesario. En caso de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos haber más de los siguientes apartados: uno, la etiqueta de la variable será «Procedimientos realizados».
• VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS Cardinalidad [1..n].
• SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS ·
• SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS CM ·
Fecha y hora del procedimiento. ·
R FECHA-HORA. ·
·
M ·
·
P CM ·
Descripción del procedimiento. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
• SOSPECHA DE HÁBITOS NO RECONOCIDOS ·
R ·
Hallazgos. ·
TEXTO LIBRE. ·
·
·
·
CM ·
• SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS Diagnósticos. ·
TEXTO CODIFICADO. ·
SNOMED CT.
CIE.
·
·
La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas.
Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario.
Cardinalidad [1..n].
·
CM ·
Recomendaciones. ·
TEXTO LIBRE. ·
• COMPORTAMIENTOS INSÓLITOS ·
·
·
R ·
Informe complementario. ·
14 ARCHIVO. ·
·
·
Se puede clasificar cada campo según se considere incluirán documentos que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero naturaleza incluyan información relevante que no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R). pueda incorporarse en las secciones previas.
15 Los datos de Se establecerán los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática A, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá mecanismos oportunos para que alimentar manualmente M el profesional, en aquellos casos en que éste acceso al mismo sea lo considere conveniente.
16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza más sencillo posible. Estos mecanismos se valorarán en las auditorías realizadas por el Ministerio de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C. Sanidad.
·
R ·
Imágenes relevantes. ·
IMAGEN. ·
·
·
Cardinalidad [0..n]. ·
R ·