ANEXO II

ANEXO II

D./D.ª ............................................................................................., como representante legal de la entidad denominada ..........................................................................................., con domicilio en ....................................................................................................................

SOLICITO la firma de un convenio de colaboración con el Ministerio de Educación en materia de formación permanente del profesorado, al amparo de lo dispuesto en el artículo 12 de la Orden, por la que se regula la convocatoria, reconocimiento, certificación y registro de las actividades de formación permanente del profesorado.

A tal fin remito la siguiente de documentación:

□ Estatutos debidamente compulsados de la entidad que represento

□ Consentimiento de la entidad interesada para que el órgano instructor del expediente pueda comprobar de oficio los datos de identidad del solicitante

□ Fotocopia compulsada del CIF de la entidad

□ Acuerdo del órgano de gobierno de la entidad en el que se decide la formalización de un Convenio de Colaboración con el Ministerio de Educación

□ Certificación de la Seguridad Social

□ Certificación de la Agencia Tributaria

De acuerdo con el artículo 6 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, consiento expresamente en que el Ministerio de Educación, a través de la Dirección General de Formación Profesional, recabe de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria y de la Tesorería General de la Seguridad Social los siguientes datos: certificados de estar al corriente de sus obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social.

En Madrid, a ........ de ................................... de ...........

Fdo.:

Sr. Director del Instituto de Formación del Profesorado, Investigación e Innovación Educativa.