ANEXO III

ANEXO III
MODELO OFICIAL DE JUSTIFICANTE DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS REGULARES DE VIAJEROS DE USO GENERAL O ESPECIAL EN CONCEPTO DE COLABORACIÓN
En . . . . . . . . . ., a . . . . . . de . . . . . . . . . . . . de 2 . . . .
Don mayor de edad, con domicilio a efectos de notificaciones en calle número . . . . . . . . . en nombre y representación de la Empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . domiciliada en actuando con carácter de empresa contratista del servicio público de transporte regular de viajeros de uso general (1) o empresa titular de la autorización de transporte público regular de viajeros de uso especial (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . entre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y
DECLARA:
Que el vehículo con matrícula . . . . . . . . . . . . . . . . ., amparado en la autorización de transporte de la clase VD número . . . . . . . . . . de la titularidad de la Empresa . . . . . . . . . realiza el servicio entre (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con salida a las . . . . . . . . . . . horas del día . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . de 2. . . . . en concepto de colaboración, con arreglo al régimen previsto en el capítulo II del título III de la Ley 16/1987, de 30 de julio, de Ordenación de los Transportes Terrestres y en su normativa de desarrollo.
(Firma y sello del titular del servicio o sus representantes)
(1) Táchese lo que no proceda, e indique el número de VAC que en su caso corresponda.
(2) Especifíquese la ruta y expedición correspondientes. (Sin contenido).