ANEXO I

ANEXO I

Modelo de declaración responsable

Declaración responsable para

1. Datos del/de la declarante:

DNI, NIF, NIE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre o razón social: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primer apellido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Segundo apellido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tipo vía: . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.º: . . . . . . . . . . . Portal: . . . . . . . . . . . Esc.: . . . . . Planta: . . . . . . . . . . . . Puerta: . . . .

C.P.:. . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio: . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia: . . . . . . . . . . . . . . .

Teléfono(s): . . . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . .

Correo electrónico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Otros interesados:

2. Datos del/de la representante, en su caso:

DNI, NIF, NIE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primer apellido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Segundo apellido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Tipo vía: . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.º: . . . . . . . . . . . Portal: . . . . . . . . . . . Esc.: . . . . . Planta: . . . . . . . . . . . . Puerta: . . . .

C.P.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio: . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia: . . . . . . . . . . . . . . .

Teléfono(s): . . . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . .

Correo electrónico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.º Protocolo/año del poder de representación notarial (5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Datos a efectos de notificación (rellenar sólo si no coinciden con los del declarante o representante):

DNI, NIF, NIE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre o razón social: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primer apellido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Segundo apellido: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tipo vía: . . . . . . . . . Domicilio: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N.º: . . . . . . . . . . . Portal: . . . . . . . . . . . Esc.: . . . . . Planta: . . . . . . . . . . . . Puerta: . . . .

C.P.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Municipio: . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia: . . . . . . . . . . . . . . .

Teléfono(s): . . . . . . . . . . . . . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . .

Correo electrónico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Información y documentación sobre la actividad de formación deportiva que presenta:

Año o curso en el que se va a desarrollar la actividad.

Nivel de las formaciones u oferta parcial del nivel I.

Nombre del diploma que se obtiene al superar las mismas.

Nombre del centro autorizado para impartir el bloque común.

Régimen de enseñanza utilizado en cada área.

Calendario, lugar y horario de las pruebas de valoración de los requisitos de carácter específico.

Calendario, lugar y horario de la actividad de formación deportiva.

Distribución de profesores por áreas.

Calendario, lugar y horario de las pruebas ordinaria y extraordinaria de evaluación, incluidas la de las áreas de enseñanza semipresencial y a distancia.

Número de plazas que se convocan.

Nombre y número del documento identificativo correspondiente, del director de la actividad.

Nombre y titularidad del centro y/o de las instalaciones que se van a utilizar, expresando los espacios y dimensiones de los mismos.

Plan formativo que se va a desarrollar, especificando la fecha de la resolución del Consejo Superior de Deportes que la establece.

Relación del profesorado y su titulación.

Relación de miembros del tribunal de valoración de los requisitos de carácter específico, y su titulación.

Convocatoria del curso.

En el caso de que alguna de las áreas utilice la docencia telemática, deberá aportar:

– Dirección de la plataforma virtual y clave de acceso total a la misma y a los materiales didácticos.

– Estructura y periodización de los contenidos.

Declara bajo su responsabilidad que:

1. Posee un régimen de seguridad contratado, que deberá cubrir la responsabilidad civil, asistencia sanitaria de primeros auxilios, la evacuación de los participantes y los daños por accidente, incluyendo invalidez y muerte.

2. La titulación académica o deportiva del profesorado del bloque específico, de los miembros del tribunal de valoración de los requisitos de carácter específico, y de los profesores tutores del periodo de prácticas, se ajusta a lo previsto en el artículo 11.5 de la presente orden.

3. Que cuenta con entidades o asociaciones deportivas para la realización del período de prácticas del alumnado.

4. Que cumple con el equipamiento deportivo específico establecido en el plan formativo.

5. Que posee el convenio firmado entre la entidad promotora de la actividad de formación deportiva y el centro autorizado para impartir el bloque común en régimen presencial o a distancia, en el que se especifique la reserva de alumnos, las fechas y el horario en el que se impartirá el bloque común.

6. Que posee los documentos originales o fotocopias compulsadas siguientes: número de identificación fiscal de la Federación; título de propiedad, autorización, convenio o contrato para el uso de las instalaciones en las que vaya a realizarse la formación; datos personales del profesorado con su respectiva titulación y área que impartirá, cobertura de la responsabilidad civil y de los accidentes de la actividad de formación deportiva.

7. Que informará a los alumnos sobre el carácter condicional del reconocimiento de las actividades de formación deportiva cursadas, dependiendo del cumplimiento de los requisitos establecidos en la presente orden, así como de la responsabilidad que asume la entidad promotora por el incumplimiento de las mismas, todo ello de acuerdo con lo establecido en el artículo 15 de la presente orden.

8. Que se compromete a mantener el cumplimiento de la normativa, a conservar la documentación que sea de aplicación y a adaptarse a las modificaciones legales que pudieran producirse, durante el desarrollo de la actividad, así como a su presentación al órgano competente en materia de deporte, o en su caso, en materia de formación deportiva de la Comunidad Autónoma o de las Ciudades de Ceuta y Melilla.

La inexactitud, falsedad u omisión, de carácter esencial, en cualquier dato, manifestación o documento que se acompañe o incorpore a esta declaración responsable, o la no presentación ante la Administración competente de la declaración responsable, determinará la imposibilidad de continuar con el ejercicio del derecho o actividad afectada desde el momento en que se tenga constancia de tales hechos, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiera lugar. Asimismo, la resolución de la Administración Pública que declare tales circunstancias podrá determinar la obligación de la persona interesada de restituir la situación jurídica al momento previo al reconocimiento o al ejercicio del derecho o al inicio de la actividad correspondiente, así como la imposibilidad de instar un nuevo procedimiento con el mismo objeto durante un período de tiempo de entre tres a seis meses, todo ello conforme a los términos establecidos en las normas sectoriales de aplicación. (Art. 71.bis punto 4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico y Procedimiento Administrativo Común.)

En . . . . . . . . . . . . . . . . . . , a . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . de 20 . . . . .

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