ANEXO V

ANEXO V
Certificado de retirada de del sistema de distribución de purín
Don/Doña ............................................................................................................, con NIF/NIE ..................................................................., como representante de la empresa ..................................................................................................................... con sede social en (1) ............................................................................., n.º ..........., de (2) .............................., provincia de .............................. país ..............................
CERTIFICA
Que ha retirado el sistema de distribución por (marcar el que corresponda):
 Abanico.
 Platos.
 Cañón.
Instalado en la cisterna:
Marca (3) .........................................., modelo (3) .......................................... con número de identificación del vehículo (3) .......................................................... cuya titularidad correspondía a:
Don/Doña ............................................................................................................, con NIF/NIE ...................................................................
Comprometiéndose a la destrucción del mismo y no darle ningún otro uso.
En ..................................., a ........... de ....................... de 202....
Firma y sello de la empresa
(1) Paseo, calle, avenida, etc.
(2) Municipio.
(3) Datos tomados de la ficha técnica de la cisterna.