ANEXO II

ANEXO II

Información que deben remitir las autoridades competentes de las comunidades autónomas

1. Entidades de distribución, a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

a) Nombre del establecimiento.

b) N.º de registro.

c) NIF.

d) Titular.

e) Dirección legal del titular de la autorización.

f) Direcciones (se deben incluir las direcciones de todos los almacenes si éstas no están cubiertas por autorizaciones separadas).

g) Provincia.

h) Código postal.

i) Teléfono.

j) Correo electrónico.

k) Nombre y apellidos del director técnico farmacéutico titular.

l) NIF director técnico farmacéutico.

m) Estado: alta/baja/suspendido/inactivo.

n) Fecha de estado.

o) Objeto de la autorización (cumplimentar para cada almacén cubierto por la autorización de distribución):

1.º Distribución de medicamentos veterinarios:

i. Con una autorización de comercialización en España.

ii. Sin autorización de comercialización en España, pero destinados al mercado EEA.

iii. Sin una autorización de comercialización en el mercado EEA y destinados a exportación.

p) Actividades autorizadas:

1.º Obtener.

2.º Conservar.

3.º Suministrar.

4.º Exportar.

5.º Otras actividades: (por favor, especifíquense).

q) Medicamentos con requisitos adicionales:

1.º Medicamentos de acuerdo al artículo 83 de la Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre de 2001, por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano.

i. Estupefacientes o psicótropos.

1. Estupefacientes.

2. Psicótropos.

ii. Medicamentos hemoderivados.

iii. Medicamentos inmunológicos.

iv. Radiofármacos.

2.º Gases medicinales.

3.º Medicamentos que requieren cadena de frío (requieren manejo a bajas temperaturas).

4.º Otros medicamentos: (por favor, especifíquense).

r) Información adicional: (por favor incluir cualquier comentario aclaratorio relacionado con estas operaciones de distribución):

s) Firma.

t) Fecha.

2. Establecimientos minoristas y otros canales de venta al Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación.

a) Nombre del establecimiento.

b) N.º de registro.

c) NIF.

d) Titular.

e) Dirección.

f) Provincia.

g) Código postal.

h) Teléfono.

i) Correo electrónico.

j) Tipo de establecimiento:

1.º Entidad o agrupación ganadera.

2.º Comercial detallista.

3.º Otros canales de venta registrados para la venta de determinados medicamentos veterinarios no sujetos a prescripción.

k) Farmacéutico responsable. Sólo para comerciales detallistas y agrupaciones ganaderas: nombre y apellidos.

l) NIF farmacéutico responsable.

m) Estado: alta/baja/suspendido/inactivo.

n) Fecha de estado.

3. Establecimientos de venta a distancia al Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación.

a) Nombre del establecimiento.

b) N.º de registro.

c) NIF.

d) Titular.

e) Dirección.

f) Provincia.

g) Código postal.

h) Teléfono.

i) Correo electrónico.

j) Tipo de establecimiento:

1.º Comercial detallista.

2.º Oficina de farmacia.

Tipo de venta:

1.º Venta medicamentos no sujetos a prescripción.

2.º Suministro a distancia para profesionales veterinarios de medicamentos sujetos a prescripción.

l) Estado: alta/baja/suspendido/inactivo.

m) Fecha de estado.

n) Venta por servicios de sociedad de la información asociado a comerciales detallistas:

1.º Dirección sitio web o nombre de la aplicación móvil.

2.º Estado: alta/baja/suspendido/inactivo.

3.º Fecha de estado.