ANEXO IV

ANEXO IV
Certificado de lavado interior o desgasificación y despresurización de cisternas de mercancías peligrosas
1. Identificación de la instalación de lavado interior de cisternas cisterna o de desgasificación y despresurización:
a) Nombre.
b) Dirección.
c) N.º de teléfono y fax.
d) NIF.
e) N.º del Registro de establecimientos industriales.
f) N.º de certificado de acreditación de la instalación y nombre del organismo de control autorizado.
2. Fecha: ..................................................................................... Fecha ........................................... y n.º de certificado de lavado ..................................... ..............................................................................
3. Que la cisterna matrícula ......................................................................................... ..................................... y número de identificación de la cisterna ....................................................... ............................... ha transportado, de acuerdo a la información indicada por el conductor o propietario, un cargamento de ................................. ..................... con número de ONU .................................................. ..........................................................................
4. Que una vez finalizada la limpieza interior de la cisterna, ésta ha quedado totalmente limpia de toda impureza, habiéndose verificado su estado mediante inspección ocular interior; por lo que cumple dicha cisterna con las disposiciones del Real Decreto 2115/1998, de 2 de octubre, sobre transporte de mercancías peligrosas por carretera, o el Real Decreto 412/2001, de 20 de abril, por el que se regulan diversos aspectos relacionados con el transporte de mercancías peligrosas por ferrocarril, y también con los marginales las disposiciones del ADR, RID o IMDG que le sean de aplicación en cada caso, quedando en disposición de volver a cargar.
Don ......................................................................................................................, responsable técnico de la instalación, se responsabiliza, técnica y económicamente, 5. Compartimentos lavados:
6. Tipo de cualquier daño o perjuicio ocasionado por una mala limpieza de la cisterna o, en su caso, por una deficiente desgasificación y despresurización de la misma. efectuada:
5. 7. Observaciones (se indicarán en (en este apartado obligatoriamente los compartimentos que sean lavados, el tipo de limpieza o se indicará cualquier otra información necesaria del lavado interior de la cisterna o que tenga relación, en su caso, con la desgasificación y despresurización de la cisterna): ......................................................
6. 8. Don ....................................................., responsable técnico de la instalación, se responsabiliza técnicamente de cualquier daño o perjuicio ocasionado por una mala limpieza de las cisternas o, en su caso, por una deficiente desgasificación y despresurización de la misma.
9. Sello del lavadero y firma del responsable de la instalación de lavado o desgasificación y despresurización de cisternas.