Legislación › Orden FOM/2872/2010, de 5 de noviembre, por la que se determinan las condiciones para la obtención de los títulos habilitantes que permiten el ejercicio de las funciones del personal ferroviario relacionadas con la seguridad en la circulación, así como el régimen de los centros homologados de formación y de los de reconocimiento médico de dicho personal.
ANEXO VIII
ANEXO VIII
Contenido del consentimiento informado para toma de muestras biológicas para detección de consumo de alcohol, drogas de abuso u otras sustancias psicoactivas
D./D.ª ............................................................................................................... con N.I.F. n.º..................
Declaro que estoy informado de que se va a proceder a realizar una toma de muestras biológicas para detección de consumo de alcohol, drogas de abuso u otras sustancias psicoactivas, que se detallan más adelante, y conforme a la Orden FOM 2872/2010, de 5 de noviembre, conozco el alcance de un resultado positivo.
Doy mi consentimiento para que, en el día de la fecha: ....../...../.........., se me practiquen las pruebas analíticas que a continuación se reseñan:
□ Alcoholimetría (medición de alcohol en aire espirado).
□ Alcoholemia (medición de alcohol en sangre).
□ Análisis en orina para detección de drogas de abuso u otras sustancias psicoactivas.
□ Análisis de saliva-fluido oral para detección de drogas de abuso u otras sustancias psicoactivas.
□ Análisis de sangre para detección de drogas de abuso u otras sustancias psicoactivas.
□ Otras matrices a especificar por el facultativo.
Para detección de posible consumo de alcohol, drogas de abuso u otras sustancias psicoactivas, con motivo de:
□ Incidente o Accidente.
□ Reconocimiento según OM FOM 2872/2010, de 5 de noviembre.
□ Controles aleatorios para la detección de alcohol, drogas de abuso y sustancias psicoactivas.
|
El Médico/El personal autorizado por la entidad ferroviaria para la realización de controles aleatorios |
El solicitante/El trabajador |
|
Firma: |
Firma: |
La información reflejada en este cuestionario es estrictamente confidencial, en aplicación de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal; en cualquier momento, el firmante podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de datos, para lo cual deberá dirigirse al Centro.
De conformidad con la normativa vigente en materia de protección de datos, el firmante consiente expresamente la inclusión de los datos resultantes de su participación en la toma de muestras biológicas en un fichero de datos personales bajo la responsabilidad del Centro.
Se informa que, de acuerdo a la Orden FOM 2872/2010, artículo 66, los centros de reconocimiento médico de personal ferroviario deberán proporcionar a la autoridad responsable de la seguridad ferroviaria cuanta información relacionada con la evaluación de la capacidad psicofísica de personal ferroviario le sea requerida como consecuencia de las actuaciones de inspección, entre ellos los resultados de las pruebas de detección de consumo de alcohol, drogas de abuso u otras sustancias psicoactivas.
D./D.ª ................................................................................................................... con N.I.F. n.º ...........................
NO DOY el consentimiento para realizar las pruebas objeto de este documento y conozco el alcance de la no realización de las mismas.
La negativa a la realización de las pruebas conlleva la consideración como NO APTO del correspondiente reconocimiento psicofísico, y, en su caso, podría suponer el inicio de un procedimiento sancionador conforme a lo establecido en la Ley 39/2003, de 17 de noviembre, del sector ferroviario.
Se añade por el art. único.61 de la Orden FOM/679/2015, de 9 de abril. BOE-A-2015-4243.
