Legislación › Orden FOM/2872/2010, de 5 de noviembre, por la que se determinan las condiciones para la obtención de los títulos habilitantes que permiten el ejercicio de las funciones del personal ferroviario relacionadas con la seguridad en la circulación, así como el régimen de los centros homologados de formación y de los de reconocimiento médico de dicho personal.

ANEXO VII

Contenido de los formularios de autodeclaración de salud previa al reconocimiento

El documento citado contendrá, al menos, la información contenida en los apartados siguientes.

AUTODECLARACIÓN DE SALUD PREVIA AL RECONOCIMIENTO.

(A rellenar por el interesado previamente al reconocimiento)

A. DATOS PERSONALES.

• Nombre y apellidos:

• Fecha de Nacimiento:

• NIF:

• Domicilio y datos de contacto:

• Teléfono de contacto:

• Título habilitante para el que se solicita el reconocimiento:

B. ANTECEDENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS.

¿Presenta usted alguno de estos antecedentes? Rodee sí/no, detalle observaciones.

0. General
¿Tiene alguna enfermedad crónica por la que deba pasar revisiones médicas periódicas?	Sí	No
¿Padece algún tipo de alergias?	Sí	No
En el último año:
¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?	Sí	No
¿Ha estado ingresado en algún centro hospitalario?	Sí	No
¿Ha necesitado acudir el servicio de Urgencias?	Sí	No
¿Ha tenido alguna baja médica laboral?	Sí	No
¿Le han declarado en alguna ocasión como no apto en un reconocimiento psicofísico para personal ferroviario?	Sí	No
En caso afirmativo:
¿En qué centro médico? .....................................................
¿En qué fecha? ...................................................................

1. Oftalmología
¿Utiliza o ha utilizado corrección óptica (gafas o lentes de contacto)?	Sí	No
¿Ha notado pérdida en su calidad de visión?	Sí	No
¿Ha tenido cambio de graduación en el último año?	Sí	No
¿Le han operado de los ojos en el último año?	Sí	No

2. Otorrinolaringología (garganta, nariz, oído)
¿Ha notado dificultad para escuchar conversaciones, timbres, teléfonos?	Sí	No
¿Utiliza prótesis auditivas o le han recomendado utilizarlas?	Sí	No
¿Ha padecido o padece algún trastorno de nariz, garganta, o el habla?	Sí	No

3. Aparato locomotor
¿Padece o ha padecido alguna lesión o enfermedad que le haya ocasionado inmovilización, baja laboral o ingreso hospitalario?	Sí	No
¿Le han quedado secuelas?	Sí	No

4. Sistema cardiovascular
¿Padece alguna enfermedad cardiovascular?	Sí	No
¿Es usted hipertenso?	Sí	No

5. Aparato respiratorio
¿Es fumador?	Sí	No
¿Ha padecido o padece alguna enfermedad respiratoria?	Sí	No
¿Ronca con frecuencia y se levanta cansado por la mañana?	Sí	No

6. Neurológico
¿Ha sufrido pérdida de conciencia, mareos, desfallecimientos, síncopes, vértigos, sensación de inestabilidad?	Sí	No
¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad neurológica?	Sí	No
¿Ha sido diagnosticado de Epilepsia en algún momento de su vida?	Sí	No
¿Padece dolor de cabeza frecuentemente?	Sí	No

7. Endocrinología
¿Padece diabetes?	Sí	No
En caso afirmativo:
¿Precisa tratamiento farmacológico? .................................................
¿Hace cuántos años se la diagnosticaron? .......................................

8. Psiquiatría
¿Padece o ha padecido episodios de ansiedad, depresión o alguna enfermedad mental para la que haya necesitado tratamiento?	Sí	No
¿Tiene antecedentes de problemas por consumo de alcohol y/o drogas?	Sí	No

9. Otras enfermedades
¿Tiene alguna enfermedad por la que no se le haya preguntado en el cuestionario?	Sí	No
En caso afirmativo:
¿Cuál? .................................................................................................................

10. Consumo de medicamentos
¿Sigue algún tratamiento con medicamentos de forma continuada?	Sí	No
En caso afirmativo:
¿Con qué medicamentos? ...................................................................................
¿Toma algún medicamento de forma ocasional?	Sí	No
En caso afirmativo:
¿Cuáles? ...............................................................................................................

Observaciones que desee realizar

Declaro que las anotaciones hechas en esta declaración sobre mi estado de salud son completas y correctas y que no he omitido ninguna información importante. Acepto que la autoridad puede denegarme o cancelar el resultado de mi valoración médica, en el caso de haber ocultado o falseado cualquier dato de este cuestionario de salud, sin perjuicio de otras acciones aplicables según las leyes actuales.

Autorizo y consiento la utilización de toda la información contenida en este formulario, en los complementarios (en el caso de ser necesario), así como los datos del reconocimiento médico, siempre que dichos datos sean almacenados y permanezcan bajo la confidencialidad médica establecida en las normativas sobre protección de datos, así como en los supuestos en los que, de acuerdo a la Orden FOM 2872/2010, artículo 66, los centros de reconocimiento médico de personal ferroviario deban proporcionar a la autoridad responsable de la seguridad ferroviaria cuanta información relacionada con la evaluación de la capacidad psicofísica de personal ferroviario le sea requerida como consecuencia de actuaciones de inspección.

FECHA FIRMA

La información reflejada en este cuestionario es estrictamente confidencial, en aplicación de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal; en cualquier momento, el firmante podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de datos, para lo cual deberá dirigirse al Centro.

De conformidad con la normativa vigente en materia de protección de datos, el firmante consiente expresamente la inclusión de los datos resultantes en un fichero de datos personales bajo la responsabilidad del Centro.

Se modifica por el art. único.60 de la Orden FOM/679/2015, de 9 de abril. BOE-A-2015-4243.

Redacciones de este artículo

En vigor desde	La introdujo
21 de abril de 2015 En vigor	BOE-A-2015-4243	Leer	Qué cambió
9 de noviembre de 2010	Texto original	Leer

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