ANEXO VII

ANEXO VII
Titulaciones exigibles
Se establecen los siguientes requisitos Contenido de titulación exigibles para acceder a la formación que permite obtener, respectivamente, las licencias los formularios de conducción, las habilitaciones autodeclaración de circulación, las habilitaciones salud previa al reconocimiento
El documento citado contendrá, al menos, la información contenida en los apartados siguientes.
AUTODECLARACIÓN DE SALUD PREVIA AL RECONOCIMIENTO.
(A rellenar por el interesado previamente al reconocimiento)
A. DATOS PERSONALES.
• Nombre y apellidos:
• Fecha de infraestructura Nacimiento:
• NIF:
• Domicilio y las habilitaciones datos de operaciones contacto:
• Teléfono de tren: contacto:
1. Personal • Título habilitante para el que se solicita el reconocimiento:
B. ANTECEDENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS.
¿Presenta usted alguno de conducción: Al menos, estos antecedentes? Rodee sí/no, detalle observaciones.
0. General
·
¿Tiene alguna enfermedad crónica por la que deba pasar revisiones médicas periódicas?
·
Sí
·
No
·
¿Padece algún tipo de alergias?
·
Sí
·
No
·
En el título último año:
·
·
·
¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?
·
Sí
·
No
·
¿Ha estado ingresado en algún centro hospitalario?
·
Sí
·
No
·
¿Ha necesitado acudir el servicio de Graduado Urgencias?
·
Sí
·
No
·
¿Ha tenido alguna baja médica laboral?
·
Sí
·
No
·
¿Le han declarado en Educación Secundaria Obligatoria alguna ocasión como no apto en un reconocimiento psicofísico para personal ferroviario?
·
Sí
·
No
·
En caso afirmativo:
·
·
·
¿En qué centro médico? .....................................................
·
·
·
¿En qué fecha? ...................................................................
·
·
·
1. Oftalmología
·
¿Utiliza o titulación equivalente a efectos laborales. ha utilizado corrección óptica (gafas o lentes de contacto)?
2. Personal ·
Sí
·
No
·
¿Ha notado pérdida en su calidad de circulación: Al menos, visión?
·
Sí
·
No
·
¿Ha tenido cambio de graduación en el título último año?
·
Sí
·
No
·
¿Le han operado de Graduado los ojos en Educación Secundaria Obligatoria el último año?
·
Sí
·
No
·
2. Otorrinolaringología (garganta, nariz, oído)
·
¿Ha notado dificultad para escuchar conversaciones, timbres, teléfonos?
·
Sí
·
No
·
¿Utiliza prótesis auditivas o titulación equivalente a efectos laborales. le han recomendado utilizarlas?
3. Personal ·
Sí
·
No
·
¿Ha padecido o padece algún trastorno de infraestructura: Al menos, nariz, garganta, o el título habla?
·
Sí
·
No
·
3. Aparato locomotor
·
¿Padece o ha padecido alguna lesión o enfermedad que le haya ocasionado inmovilización, baja laboral o ingreso hospitalario?
·
Sí
·
No
·
¿Le han quedado secuelas?
·
Sí
·
No
·
4. Sistema cardiovascular
·
¿Padece alguna enfermedad cardiovascular?
·
Sí
·
No
·
¿Es usted hipertenso?
·
Sí
·
No
·
5. Aparato respiratorio
·
¿Es fumador?
·
Sí
·
No
·
¿Ha padecido o padece alguna enfermedad respiratoria?
·
Sí
·
No
·
¿Ronca con frecuencia y se levanta cansado por la mañana?
·
Sí
·
No
·
6. Neurológico
·
¿Ha sufrido pérdida de Graduado conciencia, mareos, desfallecimientos, síncopes, vértigos, sensación de inestabilidad?
·
Sí
·
No
·
¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad neurológica?
·
Sí
·
No
·
¿Ha sido diagnosticado de Epilepsia en Educación Secundaria Obligatoria algún momento de su vida?
·
Sí
·
No
·
¿Padece dolor de cabeza frecuentemente?
·
Sí
·
No
·
7. Endocrinología
·
¿Padece diabetes?
·
Sí
·
No
·
En caso afirmativo:
·
·
·
¿Precisa tratamiento farmacológico? .................................................
·
·
·
¿Hace cuántos años se la diagnosticaron? .......................................
·
·
·
8. Psiquiatría
·
¿Padece o titulación equivalente a efectos laborales. ha padecido episodios de ansiedad, depresión o alguna enfermedad mental para la que haya necesitado tratamiento?
4. Personal ·
Sí
·
No
·
¿Tiene antecedentes de operaciones problemas por consumo de tren: alcohol y/o drogas?
Para ·
Sí
·
No
·
9. Otras enfermedades
·
¿Tiene alguna enfermedad por la habilitación que no se le haya preguntado en el cuestionario?
·
Sí
·
No
·
En caso afirmativo:
·
·
·
¿Cuál? .................................................................................................................
·
·
·
10. Consumo de auxiliar medicamentos
·
¿Sigue algún tratamiento con medicamentos de operaciones forma continuada?
·
Sí
·
No
·
En caso afirmativo:
·
·
·
¿Con qué medicamentos? ...................................................................................
·
·
·
¿Toma algún medicamento de tren forma ocasional?
·
Sí
·
No
·
En caso afirmativo:
·
·
·
¿Cuáles? ...............................................................................................................
·
·
·
Observaciones que desee realizar
·
·
Declaro que las anotaciones hechas en esta declaración sobre mi estado de salud son completas y para correctas y que no he omitido ninguna información importante. Acepto que la habilitación autoridad puede denegarme o cancelar el resultado de operador mi valoración médica, en el caso de vehículos haber ocultado o falseado cualquier dato de maniobra: Al menos, este cuestionario de salud, sin perjuicio de otras acciones aplicables según las leyes actuales.
Autorizo y consiento la utilización de toda la información contenida en este formulario, en los complementarios (en el título caso de Graduado ser necesario), así como los datos del reconocimiento médico, siempre que dichos datos sean almacenados y permanezcan bajo la confidencialidad médica establecida en Educación Secundaria Obligatoria o titulación equivalente las normativas sobre protección de datos, así como en los supuestos en los que, de acuerdo a efectos laborales. la Orden FOM 2872/2010, artículo 66, los centros de reconocimiento médico de personal ferroviario deban proporcionar a la autoridad responsable de la seguridad ferroviaria cuanta información relacionada con la evaluación de la capacidad psicofísica de personal ferroviario le sea requerida como consecuencia de actuaciones de inspección.
Para FECHA FIRMA
La información reflejada en este cuestionario es estrictamente confidencial, en aplicación de la habilitación Ley Orgánica 15/1999, de cargador: Al menos, 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal; en cualquier momento, el nivel académico firmante podrá ejercer los derechos de Estudios Primarios o titulación equivalente a efectos laborales. acceso, rectificación, cancelación y oposición de datos, para lo cual deberá dirigirse al Centro.
De conformidad con la normativa vigente en materia de protección de datos, el firmante consiente expresamente la inclusión de los datos resultantes en un fichero de datos personales bajo la responsabilidad del Centro.